ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Беременность внематочная — патология беременности, при которой имплантация и развитие плодного яйца происходят вне матки, чаще всего в маточной трубе (99% случаев).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Внематочная беременность обнаруживается у 1-4% от общего числа гинекологических больных. Чаще всего причиной внематочной беременности служат воспалительные изменения маточных труб. Наряду с этим большую роль играют инфантилизм и различные эндокринные расстройства, изменяющие перистальтику труб. Ворсины плодной оболочки глубоко прорастают всю толщу маточной трубы, не встречая на своем пути воздействия фермента другой оболочки, так как в трубе она выражена слабо.
Локализация внематочной беременности:
1 — беременность маточная;
2 — внематочная в перешейке;
3 — интерстициальная;
4 — трубная;
5 — яичниковая;
6 — брюшная
Внематочная беременность может окончиться или трубным абортом, когда плодное яйцо выталкивается через ампулярный конец трубы, или разрывом трубы вследствие ее прорастания ворсинами. И в том и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в результате которого образуются скопление крови в трубе, околотрубная или заматочная гематома. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным.
Резкое сужение просвета в ампуле трубы как причина ампулярной беременности:
1-2 — аденомиоз в перешейке трубы;
3 — грубая недоразвитая складчатость и перегородки в среднем участке трубы возле перешейка;
4 — сеткообразное расположение складок в ампуле трубы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Различают прогрессирующую и прервавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симптомами, как и маточная (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, синюшность влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки и др.).
Инфантилизм трубы, сопровождающийся недоразвитием мускулатуры ее, как причина трубной беременности:
1-4 — недостаточная канализация просвета трубы на небольшом протяжении ампулы и перешейка;
2-3 — отсутствие складок в среднем участке и перешейке трубы;
3 — отсутствие кольцевого слоя мускулатуры в среднем участке трубы — причина трубной беременности
Исходы внематочной беременности:
а — трубный аборт
б — разрыв трубы
Обычно на этой стадии развития внематочная беременность не диагностируется, и ее принимают за маточную. Изменения маточной трубы выражены незначительно.
Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще всего происходит на 6-8-й неделе.
Различные виды расщепления просвета трубы, обнаруженные при внематочной беременности:
1 — добавочное отверстие и слепой добавочный ход;
2 — срез через средний участок трубы в начале отщепления слепого добавочного хода;
3 — срез через перешеек, видно врастание слизистой и возникновение аденомиоза Внезапно появляются резкая боль в животе со смещением вверх (френикус-симптом) или вниз, в область наружных половых органов и прямую кишку, головокружение, обморочное состояние, снижение артериального давления, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей могут отсутствовать, так как плодная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки. Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразная боль в животе, чувство общей слабости, головокружение, дурнота. Через несколько дней появляются темно-кровянистые мажущие выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Температура тела нормальная или немного повышенная (реже). При значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разрыве трубы.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Правильный диагноз прогрессирующей трубной беременности ставят редко. Диагноз нарушенной внематочной беременности устанавливают с учетом данных опроса (сальпингоофорит, инфантилизм, гормональные нарушения), характерной задержки менструаций, клинической картины. При разрыве маточной трубы как характерные клинические проявления отмечаются боли, внутреннее кровотечение и нарастающая анемия больной. Прощупывание живота болезненно, особенно в нижних отделах, на стороне расположения измененной трубы. Имеются симптомы перитонита. При значительном кровотечении обнаруживают притупление звука при выстукивании в боковых отделах живота. При перемещении больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются. При влагалищном исследовании отмечают синюшность слизистых оболочек, небольшое увеличение размеров матки (она меньше, чем должна быть по предполагаемому сроку беременности), ее размягчение. Прощупывание придатков матки на стороне поражения вызывает резкую боль и защитную реакцию мышц живота, вследствие чего увеличенные придатки прощупать часто не удается.
Задний свод влагалища выбухает, болезнен при обследовании. При пункции заднего свода получают темную кровь с мелкими сгустками (не всегда). Нарушенная внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, требует для распознавания более длительного времени, так как сходные признаки наблюдаются и при других заболеваниях: начавшемся маточном аборте, воспалении придатков матки, остром аппендиците и т. д. Поэтому для диагностики наряду с вышеописанными симптомами немалое значение имеют дополнительные тесты (биологические или иммунологические реакции на беременность, пункция заднего влагалищного свода, лапароскопия, исследование с помощью ультразвука и др.).
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
При подозрении на внематочную беременность больную экстренно госпитализируют. После установления диагноза показана срочная операция с одновременным применением средств борьбы с анемией и шоком (если они имеются).
После операции проводят восстановительное лечение, которое является профилактикой повторной внематочной беременности (5% случаев), и лечение воспалительного процесса придатков матки противоположной стороны: назначают сеансы гидротубации в сочетании с ультразвуком.