ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Боль — наиболее частый симптом болезни. Лечение зависит от выяснения ее причин, облегчающих, пусковых и усиливающих факторов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Болевые (ноцицептивные) чувствительные рецепторы в коже и внутренних органах активируют нервные окончания нервных клеток спинного или головного мозга. После соединения с нервной клеткой в спинном или продолговатом мозге перекрещенные восходящие нервные пути достигают подкорковых образований и проецируются в коре. Передача боли регулируется на уровне сегментов спинного мозга через нисходящие проводящие нервные пути, содержащие серотонин, норадреналин и некоторые нейропептиды.
Биологически активные вещества, снижающие восприятие боли, могут также уменьшать тканевое воспаление (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы синтеза простагландинов), препятствовать передаче боли (наркотики) или увеличивать нисходящую модуляцию (трициклические антидепрессанты). Противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин) способны изменять патологическую болевую чувствительность неврогенного происхождения, например при повреждении оболочки периферических нервов.
Боль может быть соматического (кожа, глубокие ткани, суставы, мышцы) или невропатического (повреждение нервов, спинномозговых проводящих путей или таламуса) происхождения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Соматическая боль
Болевой раздражитель очевиден. Боль обычно четко локализована. Боль внутренних органов может смещаться. Напоминает другую внутреннюю боль, перенесенную ранее.
Уменьшается под влиянием противовоспалительных и наркотических средств.
Невропатическая боль
Нет очевидного болевого стимула. Часто нечетко локализуется. Необычная, непохожая на соматическую боль. Лишь частично облегчается наркотиками. Сенсорные признаки невропатической боли можно описать следующими терминами:
невралгия — боль, распространяющаяся по единичному нерву (например, невралгия тройничного нерва);
дизестезия — спонтанное ощущение постоянной или жгучей боли;
гипералгезия, или гиперестезия, — усиленная реакция на болевой стимул или прикосновение;
атодиния — восприятие неболевого стимула как болезненного: например, вибрация вызывает болезненное ощущение;
гипалгезия — сниженная болевая чувствительность;
аналгезия — отсутствие болевой чувствительности;
каузалгия — сильная длительная жгучая боль с нечеткими границами, сопровождающаяся расстройством функций симпатической нервной системы (нарушение потоотделения, а также кожи, сосудов, волос — симпатическая дистрофия) после повреждения периферического нерва.
Хроническая боль
Больные могут испытывать эмоциональное смятение. Психотерапия в специализированном многопрофильном центре по лечению боли может дать эффект. Некоторые факторы могут вызвать, сохранить и усилить хроническую боль:
патологические состояния, трудно поддающиеся лечению (артрит, рак, мигрень, диабетическая невропатия);
нервные факторы, вызванные соматическим заболеванием, сохраняющимся после выздоровления (повреждение чувствительных или симпатических нервов);
психологические факторы.
Следует обратить особое внимание на анамнез заболевания и сопутствующую депрессию. Многие депрессивные больные склонны к попыткам самоубийства.
ЛЕЧЕНИЕ
Острая соматическая боль
Обычно хорошо поддается лечению ненаркотическими анальгетиками. Наркотические анальгетики необходимы для устранения очень выраженной боли.
Невропатическая боль
Часто бывает хронической, лечение весьма затруднительно. Следующие препараты в сочетании с анализом факторов, усиливающих боль (депрессия, невроз), могут быть эффективными.
I. Антиконвульсанты у больных с невропатической болью и невыраженным нарушением периферической нервной системы, а также при диабетической невралгии тройничного нерва (болевой тик).
II. Симпатолитики; у больных с каузалгией и истощением периферической нервной системы можно применить хирургическую или химическую симпатэктомию.
III. Трициклические антидепрессанты: их фармакологическое действие снижает активность нервных клеток путем торможения от них повторной информации. Применяются в лечении хронической боли, постгерпетической невралгии, атипичной боли с локализацией на лице, хронической боли в поясничном отделе.
Хроническая боль
После оценки состояния больного следует предложить ему четкий план лечения, включающий конкретные и реалистичные задачи: добиться полноценного ночного сна, обрести способность ходить за покупками, возобновить работу.
Для улучшения качества жизни больного может потребоваться комплексный подход: советы, медикаменты, физиотерапия, блокада периферических нервов и даже хирургическое вмешательство. Некоторым больным требуется госпитализация, другим помогает медикаментозное лечение.