ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дифиллоботриоз — заболевание, вызываемое кишечным гельминтом из рода дифиллоботриум.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители — более 10 видов лентецов из рода дифиллоботриум, из которых наиболее изучен и распространен лентец широкий. Это крупный ленточный червь, стробил которого достигает 10 м и более и состоит из 3-4 тыс. коротких и широких у переднего конца тела проглоттид (сегментов), принимающих квадратную форму по направлению к концу части тела. Сколекс (головка) длиной 3-5 м имеет продолговато-овальную форму, сплющен с боков и снабжен двумя длинными присасывательными бороздками на боковых поверхностях — ботрии, посредством которых прикрепляется к слизистой оболочке кишечника. Яйца овальной формы, крупные, с двухконтурной оболочкой, снабжены крышечкой на одном полюсе и бугорком на другом.
Лентец широкий
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
Дифиллоботриоз — гельминтоз, протекающий с признаками преимущественного поражения желудочно-кишечного тракта и часто сопровождающийся развитием анемии. Восприимчивость к инвазии (заражению) всеобщая. Иммунитет изучен недостаточно.
Распространение дифиллоботриоза связано с крупными пресноводными водоемами. Очаги его преобладают в Северной Европе, Восточном Средиземноморье, районе Великих озер США, Канаде и на Аляске. В России заболевание регистрируется преимущественно в Карелии, Красноярском крае, на Кольском полуострове. Окончательными хозяевами и источниками заражения являются человек и значительно реже рыбоядные животные: свиньи, медведи, лисы, тюлени, нерпы, в тонкой кишке которых паразитирует зрелый гельминт. Первыми промежуточными хозяевами являются низшие веслоногие рачки, вторыми — рыбы: щука, окунь, ерш, налим, форель и др., в организме которых формируются личинки плероцеркоиды. Заражение человека происходит при употреблении в пищу свежей или недостаточно просоленной икры и сырой рыбы (щука, окунь, омуль, хариус и др.). Паразитируя в органах окончательного хозяина, лентецы выделяют незрелые яйца, развитие которых происходит в пресноводных водоемах. Формирующийся в яйце зародыш выходит в воду спустя 6-16 дней. При температуре ниже +15°С корацидии (подвижные личинки) из яиц не выходят, оставаясь жизнеспособными до 6 месяцев.
Широкий лентец (зрелые членики)
После заглатывания пресноводными рачками корацидии через 2-3 недели превращаются в процеркоиды (личиночная стадия, развивающаяся в организме первого промежуточного хозяина). В организме рыб, заглатывающих рачков, процеркоиды проникают во внутренние органы и мышцы, где через 3-4 недели развиваются в плероцеркоиды (личинки, развивающиеся в организме дополнительного хозяина) длиной до 4 см и имеющие сформировавшийся сколекс.
В половозрелых лентецов плероцеркоиды превращаются в организме окончательного хозяина. Лентец, прикрепляясь к слизистой оболочке кишки своими присосками, травмирует ее. Большие скопления паразита могут закупорить просвет кишечника. Продолжительность жизни лентеца широкого в организме человека может достигать 25 лет, в организме собаки — 1,5-2 лет, кошки — 3-4 недель. Поглощение широким лентецом витамина В12 непосредственно из пищеварительного тракта ведет к гиповитаминозу В12 и развитию анемии. В развитии клинических проявлений заболевания играют роль механическое воздействие гельминтов на стенку кишечника в месте его прикрепления с развитием атрофии и некрозов, раздражение рецепторов с формированием рефлекторных реакций и нервно-трофических расстройств, аллергические реакции вследствие сенсибилизации организма хозяина продуктами обмена лентеца.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Дифиллоботриоз может иметь как клинически явное, так и скрытое течение. Инкубационный период составляет от 20 до 60 дней. Заболевание начинается постепенно. Возникают тошнота, реже — рвота, боли в верхней части живота или по всему животу, снижается аппетит, стул становится неустойчивым, появляется субфебрилитет (невысокая температура). В случаях длительного течения гельминтоза у некоторых больных может наступить кишечная непроходимость из-за скопления большого количества гельминтов в тонком кишечнике. Параллельно появляются и нарастают признаки астеноневротического синдрома (слабость, утомляемость, головокружение) и В12-дефицитной анемии. Возникают боль и парестезии (неприятные ощущения жжения, покалывания и т. д.) в языке, в тяжелых случаях наблюдается глоссит — наличие на языке ярко-красных болезненных пятен и трещин. Позднее сосочки языка атрофируются, он становится гладким и блестящим («лакированным»). Отмечаются учащенное сердцебиение, расширение границ сердца, шум волчка, гипотензия (пониженное артериальное давление).
Количество эритроцитов и гемоглобина резко снижается, цветовой показатель остается высоким, отмечаются нарастание непрямого билирубина сыворотки крови, относительный лимфоцитоз и нейтропения, ускорение СОЭ. При свежей инвазии (заражении) может выявляться эозинофилия. В мазке крови в небольшом количестве обнаруживаются мегалобласты, тельца Жоли, кольца Кэбота, гиперхромные макроциты, полихроматофильные эритроциты и эритроциты с базофильной зернистостью. У некоторых больных число эритроцитов и количество гемоглобина остаются в пределах нормы, но имеются признаки макроцитоза. Выраженность анемии зависит от характера питания и условий жизни. При тяжелом течении заболевания развивается фуникулярный миелоз (нерезкие парестезии, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности).
В диагностике диффилоботриоза информативен эпиданамнез (пребывание в очаговой области, употребление сырой рыбы, недосоленной икры). Часто больные сообщают о выделении с калом частей гельминтов. Для дифиллоботриоза характерно выделение обрывков стробилы, что отличает его от инвазии цепнями (бычьим и свиным). Дифференциальный диагноз между дифиллоботриозом и различными анемиями возможен на основании определения в содержимом желудка фактора Касла, который при пернициозной анемии отсутствует. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении в кале яиц гельминта.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Препаратом выбора при дифиллоботриозе является празиквантел (билтрицид, отечественный аналог — азинокс), вызывающий угнетение метаболизма (обмена веществ) гельминта путем нарушения проницаемости его биологических мембран. Препарат назначают в течение одного дня в суточной дозе 60-75 мг/кг массы тела в 3 приема с интервалом 4-6 ч во время еды (таблетки не разжевывают). Подготовки и назначения слабительных не требуется. Противопоказание — беременность.
Препараты мужского папоротника и фенасал сейчас утратили свое значение ввиду высокой частоты побочных действий и сложности при подготовке больных к проведению лечения. При наличии выраженной анемии до назначения антигельминтных препаратов проводят ее лечение (цианкобаламин по 500 мкг внутримышечно через день, фолиевая кислота, витамин В12 по 300-500 мкг внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение месяца, препараты железа, гемостимулин, гематоген).
Чтобы не заразиться дифиллоботриозом, следует употреблять в пищу рыбу только после тщательного прожаривания, проваривания и длительного посола. Плероцеркоиды погибают после просаливания рыбы в крепком солевом растворе через 2-7 дней, в икре при 3%-ном посоле — через 2 дня, при 10%-ном — через 30 мин. Большое значение имеют санитарная охрана водоемов от фекального загрязнения и своевременная дегельминтизация больных. Не рекомендуется употреблять в пищу сырую, непроваренную или недостаточно просоленную и провяленную рыбу, а также «живую» щучью икру. Необходимо проводить изгнание гельминтов у зараженных людей.