ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гепатит — воспалительное заболевание печени, которое может протекать остро или хронически.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Гепатит острый
Наиболее частая причина острого поражения печени у человека — вирусный гепатит. Острый гепатит может быть вызван также энтеровирусами, возбудителями кишечных инфекций, вирусами инфекционного мононуклеоза, лептоспирой, некоторыми тропическими паразитами, септической бактериальной инфекцией. Существуют также острые токсические гепатиты, вызываемые лекарственными препаратами, промышленными ядами (фосфор, фосфорорганические инсектициды, тринитротолуол и др.), грибными ядами бледной поганки и сморчков (мускарин, афлатоксин и др.). Острый гепатит может возникнуть как следствие лучевого (радиационного) поражения, при обширных ожогах тела, тяжелых инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных. Употребление алкоголя нередко предрасполагает к развитию острого гепатита.
Развитие острого гепатита заключается либо в непосредственном действии повреждающего фактора на печеночную паренхиму либо в иммунологических нарушениях, возникающих в ответ на первичное поражение печени, с последующим разрушением пораженных и незатронутых клеток печени. В некоторых случаях дополнительное значение имеют нарушение микроциркуляции в печени и внутрипеченочный холестаз.
Хронические гепатиты
Хронические гепатиты — хронические (длительностью более 6 месяцев) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с преимущественно сохраненной структурой печени, вызываемые множеством причин.
Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.
Наибольшее значение имеет вирусное, токсическое и токсико-аллергическое поражение печени при вирусных гепатитах, промышленных, бытовых, лекарственных хронических интоксикациях (алкоголь, хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, атофан, аминазин, изониазид, метилдофа и др.), реже — вирусы инфекционного мононуклеоза, герпеса, цитомегаловирус. Хронический гепатит часто наблюдается при затяжном септическом эндокардите, висцеральном лейшманиозе, малярии. Хронический холестатический гепатит может быть обусловлен длительным подпеченочным холестазом (вследствие закупорки камнем или рубцового сдавления общего желчного протока, рака головки поджелудочной железы и т. д.) в сочетании с обычно присоединяющимся воспалительным процессом в желчных протоках и ходах, преимущественным первично-токсическим или токсико-аллергическим поражением холангиол.
Он также может быть вызван некоторыми медикаментами или возникать после перенесенного вирусного гепатита. Помимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельное заболевание (первичные гепатиты), встречаются также хронические неспецифического характера гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций (туберкулеза, бруцеллеза, различных хронических заболеваний пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани и т. д. — вторичные, или реактивные, гепатиты). Наконец, во многих случаях причина возникновения хронического гепатита остается невыясненной.
Процесс развития хронических гепатитов связан с непосредственным действием причины возникновения (вируса или яда, оказывающего на печень токсическое действие) на печеночную ткань, вызывающим дистрофию и отмирание печеночных клеток и замещение соединительной ткани. Одним из механизмов перехода острого вирусного и токсического гепатита в хронический и дальнейшего прогрессирования последнего являются специфические иммунологические нарушения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСЛОЖНЕНИЯ
Гепатит острый
В легких случаях острый гепатит протекает практически бессимптомно, выявляясь лишь при случайном или целенаправленном обследовании (например, на производстве среди лиц, контактирующих с гепатотропными ядами (они оказывают токсическое действие на печень), при бытовых групповых отравлениях грибами и т. д.). В более тяжелых случаях (например, при токсическом гепатите) клинические симптомы заболевания развиваются быстро, часто в сочетании с признаками общей интоксикации и токсического поражения других органов и систем. В разгар болезни характерны желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, беловато-глинистого цвета стул, насыщенно-темного цвета («цвета пива») моча, геморрагические явления. Цвет кожных покровов бывает оранжевым или шафранным. Однако в легких случаях желтуха видна только при дневном освещении, наиболее рано появляется желтушное окрашивание склер и слизистой оболочки мягкого неба. Нередки носовые кровотечения и мелкие кровоизлияния под кожу; больных беспокоит кожный зуд, отмечаются брадикардия, угнетенное психическое состояние, повышенная раздражительность, бессонница и другие признаки поражения центральной нервной системы.
Печень и селезенка несколько увеличены и болезненны. При особо тяжелых поражениях и преобладании некротических изменений в печени (острой дистрофии) ее размеры могут уменьшаться.
При своевременном лечении часто наступает полное выздоровление. В части случаев острый гепатит переходит в хронический, а затем в цирроз печени. В отдельных случаях развивается острая дистрофия печени с клиникой острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности, от которой больные могут погибнуть.
Хронические гепатиты
Характерны увеличение печени, боль или чувство тяжести и полноты в правом подреберье, расстройства пищеварения; реже выявляются желтуха, кожный зуд и постоянное повышение температуры тела. Увеличение печени встречается приблизительно у 95% больных, однако в большинстве случаев оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует, или она увеличена незначительно. Боль в области печени тупого характера, постоянная. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, повышение потоотделения. У трети больных выявляется нерезко выраженная (желтушность склер и неба) или умеренная желтуха. Часты, но неспецифичны увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов.
В сыворотке крови больных увеличено содержание печеночных ферментов. Приблизительно у 50% больных находят незначительное или умеренное повышение билирубина крови, преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина.
При холестатическом гепатите обычно наблюдаются более выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром холестаза: в сыворотке крови повышено содержание щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди. Выделяют малоактивный (неактивный) доброкачественный и активный агрессивный прогрессирующий и рецидивирующий гепатит. Малоактивный (персистирующий) гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами, изменения лабораторных показателей также незначительны. Обострения процесса нехарактерны.
Хронический активный рецидивирующий (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные аллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания, гломерулонефрит и т. д.).
Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.).
Частые обострения при хроническом гепатите приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Гепатит острый
Лабораторные исследования обнаруживают повышенное содержание билирубина в крови (100-300 мкмоль/л и более), повышение активности ряда сывороточных ферментов, снижение уровня белков крови. Отклонены от нормы показатели белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.). Нарушена выработка печенью белков, вследствие чего возникают геморрагические явления.
В дифференциальной диагностике большое значение имеют тщательно собранные данные опроса, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания. В неясных случаях прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Выявление так называемого австралийского антигена характерно для сывороточного гепатита В (он выявляется также у вирусоносителей, редко — при других заболеваниях). Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчно-каменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой, стул обесцвеченный. При гемолитической надпеченочной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен. В случае ложной желтухи (вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, повышенное содержание билирубина в крови отсутствует.
Хронические гепатиты
Пункционная биопсия печени и лапароскопия позволяют более точно различить эти две формы гепатита, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени.
Сканирование печени позволяет определить ее размеры. Дифференциальный диагноз в случаях яркой клинической картины распространенного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом печени. При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах. Как правило, наблюдается увеличение селезенки, часто выявляются печеночные признаки (сосудистые звездочки, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии.
Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии выявляются дезорганизация структуры печени и значительное разрастание соединительной ткани. Фиброз печени, в отличие от гепатита, обычно не сопровождается клиническими симптомами и изменением функциональных печеночных проб. Опрос (наличие в прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз печени), длительное наблюдение за больным и пункционная биопсия печени (в необходимых случаях) позволяют отличить его от хронического персистирующего гепатита. При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.
Отличительный диагноз с функциональным билирубином основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с билирубином без ярких проявлений и изменений данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени).
Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией, в отличие от хронического гепатита, свойственны симптомы и других органных локализаций процесса, положительная проба с Конго красным или метил еновым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. При очаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулома и др.) печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг разрушения печеночной паренхимы.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Гепатит острый
Больных острым вирусным гепатитом (и с подозрением на таковой), а также инфекционными гепатитами другой причины возникновения обязательно госпитализируют в специализированные отделения инфекционных больниц, а в очаге инфекции проводят санитарно-противоэпидемические мероприятия. Больных с токсическими гепатитами госпитализируют в центры отравлений, где им проводят мероприятия по удалению яда из организма (промывания желудка и т. д.), дезинтоксикационную терапию. Больным острым гепатитом назначают постельный режим, щадящую диету с ограничением жиров и увеличением содержания углеводов, большое количество фруктовых соков. В тяжелых случаях, особенно при выраженной анорексии и рвоте, внутривенно капельным способом вводят 5-10%-ный раствор глюкозы (до 500 мл). При появлении признаков загруженности или комы по показаниям проводят массивный плазмаферез. С помощью центрифуги либо сепаратора удаляют 1,5-2 л плазмы и вводят внутривенно 2 л свежезамороженной плазмы. Если нет стойкого улучшения (прояснение сознания), на следующий день и далее процедуру повторяют. Ежедневно в течение 2-3 дней и более до стойкого исчезновения признаков комы необходимо вводить 1-2 л свежезамороженной плазмы до нормализации системы свертывания крови.
Профилактика острых гепатитов, учитывая многообразие их факторов возникновения, заключается в четком проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий, соблюдении правил личной гигиены, обеспечении соответствующего санитарно-гигиенического надзора на предприятиях, предотвращающего возможность производственных отравлений ядами, оказывающими токсическое воздействие на печень. Не следует употреблять в пищу заведомо несъедобные или неизвестные грибы, а также съедобные, но старые (которые тоже могут вызвать тяжелое отравление).
Хронические гепатиты
Больные хроническим персистирующим и агрессивным гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых и пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пищи. Рекомендуются творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.).
При токсических и токсико-аллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта с соответствующим токсическим веществом, при алкогольных гепатитах — приема алкоголя. При обострении гепатита показаны госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством белков и витаминов. Назначают глюкозу по 25-30 г внутрь, витаминотерапию (особенно витамины В, В1, В6, В12, никотиновую, фолиевую и аскорбиновую кислоты). С целью улучшения способности стимулировать синтез белка в организме применяют препараты, усиливающие синтез белка (метандростенолон внутрь по 15-20 мг в сутки с постепенным снижением дозы или ретаболил по 20-50 мг 1 раз в 2 недели внутримышечно). В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации иммунокомпетентной системы, показаны в небольших дозах кортикостероидные гормоны (по 20-40 мг преднизолона в сутки) и (или) иммунодепрессанты (также в небольших дозах, но длительно).
Проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (витогепат, сирепар и др.), но осторожно, так как при острых гепатитах введение печеночных гидролизатов может усилить аллергические процессы и способствовать еще большему обострению процесса. При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины холестаза; в этом случае можно ожидать успеха от лечебных мероприятий. Больные хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания). Больных агрессивным гепатитом с быстрым прогрессированием процесса переводят на инвалидность III, а в отдельных случаях — и II группы.
Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике инфекционного и сывороточного гепатитов, борьбе с алкоголизмом, исключению производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, оказывающих влияние на печень, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.