ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Листериоз (синоним: листереллез) — острая инфекционная болезнь зоонозной природы, вызываемая листерией и характеризующаяся множественностью путей заражения, многообразием клинической картины с поражением затылочных и других лимфатических узлов, монунуклеарной реакцией белой крови, часто с септицемией и поражением центральной нервной системы.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Начало изучения листериоза относится к 1911 г., когда был описан новый вид микроорганизма, в последующем названный листерией. В России листериоз впервые был описан в 1936 г. Слабоспицким (1936 г.) у свиней. Сахаров и Гудков описали это заболевание у людей при раневых менингоэнцефалитах. Билибин в 1949 г. представил общую симптоматику листериоза и клинику некоторых форм этого заболевания.
Возбудитель болезни — листерия — представляет собой короткие (0,5-0,6 мкм) палочки или коккобациллы, грамположительные, аэробы, способные вызывать гемолиз. Хорошо развиваются на обычных, питательных средах. Устойчивы во внешней среде. В почве, воде, соломе, зерне при низких температурах листерии могут сохраняться несколько лет. В молоке, мясе при 4-6°С они не только не гибнут, но и интенсивно размножаются. На них губительно действуют обычные дезинфицирующие вещества в рабочих концентрациях. Листерии чувствительны к пенициллину, тетрациклинам, эритромицину, левомицетину.
Листерии спор не образуют, но могут иметь капсулу, имеют 1-4 полярно расположенных жгутика, обеспечивающих подвижность. Листерии имеют антигенное родство со стафилококками, энтерококками, сенной палочкой и особенно с возбудителем свиной рожи (эризипелоид), что затрудняет серологическую диагностику болезни. Листерии образуют фаги, по которым выделяют 9 фаговаров. Установлены L-формы листерии, которые в 4-5 раз менее вирулентны и обладают меньшей ферментативной активностью.
Листериоз представляет собой типичную инфекцию, передающуюся от животных. Носителем возбудителя в природе являются многие виды грызунов (мыши, крысы, песчанки, тушканчики, зайцы и др.). Листерии выделены от лисицы, енота, дикого кабана, глухаря, куропатки. У большинства диких животных листериоз протекает доброкачественно. Зараженные животные обсеменяют возбудителем внешнюю среду.
Из домашних животных листериоз отмечен у коз, овец, свиней, крупного рогатого скота, лошадей, собак, кошек, кур, гусей, уток. Заражение человека чаще всего происходит от инфицированных домашних животных при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных мясных и молочных продуктов.
Эпидемиологическую опасность представляют вода и пищевые продукты, загрязненные выделениями больных грызунов. Возможен контактный путь заражения при уходе за больными животными, при разделке мяса и обработке шкур. Заражение через клещей и других кровососущих паразитов имеет второстепенное значение. Не исключается заражение листериозом при вдыхании инфицированной пыли. Но наибольшее значение имеет заражение при поедании пищи, содержащей возбудитель. Заражение человека от человека не описано, но внутриутробное заражение плода от больной матери наблюдается часто.
3аболевание людей происходит круглогодично. Чаще всего возникают единичные случаи заболевания. К инфекции восприимчивы все группы населения, но чаще всего болеют работники животноводства, полеводы, ветеринары. Листериоз обнаружен во всех странах Европы и во многих странах других континентов.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
Листерии могут проникать в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта, зева, глаза, носа, органы дыхания, через поврежденную кожу. Из мест внедрения листерии распространяются вместе с лимфо- и кровотоком. По мере продвижения возбудителя в лимфатической системе отмечается увеличение лимфатических узлов, но обычно без нагноения. При попадании возбудителя в кровь развивается острое лихорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингита и менингоэнцефалита. Листерии могут длительно сохраняться в почках, что имеет значение для внутриутробного заражения плода.
Лимфогенная и гематогенная диссеминация (распространение) в паренхиматозные органы (миндалины, печень, селезенку, надпочечники, мозг) сопровождается развитием милиарных узелков с некрозом в центре. Последние представлены как гранулемы (листериомы). Этим, а также интоксикацией объясняется развитие распространенного процесса в виде ангинозосептической (с мононуклеозом), глазожелезистой, нервной и тифоидной форм. При этом из крови, из пунктатов лимфатических узлов или из спинно-мозговой жидкости можно выделить листерию.
При ангинозно-септической форме описаны увеличение селезенки, миндалин, глубоких шейных и верхушечных (над- и подключичных) лимфатических узлов, изъязвления в миндалинах, на слизистой оболочке десен, полости рта, носа, глотки, пищевода. При тканевом исследовании в стенке глотки, в области язв, в печени, легких выявляются главным образом периваскулярные (вокруг сосудов) инфильтраты из лимфоидных клеток. В печени наряду с ними наблюдаются светлые ретикулярные клетки. В селезенке и лимфатических узлах — разрастание ретикулярных клеток, местами с образованием своеобразных очагов из крупных светлых клеток.
При глазожелезистой форме в материале биопсии конъюнктивы обнаруживают обильную лимфоцитарную инфильтрацию с формированием фолликул из ограниченных скоплений лимфоидных клеток.
При нервной форме наряду с воспалительными изменениями на мягкой мозговой оболочке могут быть мелкие беловатые узелки, главным образом по ходу сосудов. В веществе мозга, кроме отека, гиперемии, диапедезных (в результате пропотевания) кровоизлияний, выявляются серовато-красные очажки в мосту мозга, продолговатом мозге, реже в мозжечке и ядрах ствола. При тканевом исследовании видны периваскулярные инфильтраты из полинуклеарных клеток, омертвевшие участки то с большим количеством лейкоцитов, содержащих возбудителя, то окруженные многоструктурными клетками, иногда гранулемы из гистиоцитарных клеток, среди которых располагаются листерии.
Тифоидная (септико-тифозная) форма характеризуется сходными с ангинозно-септической формой изменениями за исключением поражений миндалин и лимфоидного аппарата носовой части глотки.
При листериозе беременных наряду с поражением внутренних органов листериозные гранулемы обнаруживаются в плаценте. При вскрытии погибших от листериоза новорожденных в различных органах и тканях определяются хорошо отграниченные беловатые узелки, которые постоянно видны в печени, часто в легких, селезенке, реже в надпочечниках, слизистых оболочках глотки, пищевода, кишечника, миндалинах, лимфатических узлах, в мозге, почках, яичках, миокарде, коже. Часто поражаются мозговые оболочки, но гранулемы могут быть также в любой части нервной системы.
Характерные для листериоза изменения выражаются в образовании гранулем (листериом) с разнообразной структурой в зависимости от длительности болезни. В развитии гранулем различают несколько стадий:
• I стадия — очаговые омертвения клеток, связанные с заражением их листериями, распространяющимися в организме вместе с кровотоком;
• II стадия — появление клеточных элементов вокруг очагов омертвения с последующим формированием гранулем, состоящих главным образом из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоидных клеток;
• III стадия — некробиотические изменения в центре гранулем с присоединением экссудативных процессов;
• IV стадия — организация некротических очагов с последующим рубцеванием.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период при листериозе колеблется от 3 до 45 дней. Длительность инкубационного периода зависит от места внедрения, болезнетворности возбудителя, реактивности организма.
Выделяют четыре основные клинические формы листериоза:
• ангинозно-септическая;
• нервная;
• тифоидная;
• глазо-железистая.
Листериоз может носить характер острой, подострой, хронической и абортивной формы. Известны случаи длительного бессимптомного носительства листерий.
3аболевание начинается остро с возникновения головной боли, озноба, болей в мышцах, общей слабости, бессонницы, повышения температуры в первые же дни до высоких цифр. Длительность лихорадки различна: от 3 дней до 3 недель и более. Температурная кривая неправильного типа. Нередко у больных наблюдается сыпь эритематозного характера, особенно в области суставов, на лице образуется фигура «бабочки». Аппетит снижается, появляются тошнота, запор. В отдельных случаях ведущими симптомами являются рвота, расстройство стула. Печень и селезенка увеличиваются не всегда. Могут увеличиваться и становятся болезненными отдельные лимфатические узлы. Лихорадочный период продолжается от 10 до 25 дней.
Ангинозно-септическая форма листериоза встречается наиболее часто. Она проявляется в виде легких катаральных и фолликулярных ангин без заметных сдвигов в формуле крови или ангинозно-септических форм с тифоподобным течением и нервным синдромом.
Листериозные ангины по клиническим проявлениям близки к стрептококковой ангине. При катаральной или фолликулярной листериозной ангине наблюдаются покраснение зева, увеличение миндалин, увеличение лимфатических узлов. Температура повышается до 38,5°С и держится на этом уровне 5-6 дней. Заболевание обычно завершается полным выздоровлением. При язвеннопленчатой ангине появляется яркая гиперемия (покраснение) зева, на миндалинах образуются пленчатые налеты и язвы, покрытые пленками; увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.
Температура достигает 39°С. Печень и селезенка увеличиваются. Заболевание длится 10-12 дней. Как при катаральной, так и при других листериозных ангинах могут быть выражены катаральные (воспалительные) симптомы (кашель, насморк). Прогрессирование процесса приводит к развитию ангинозно-септической формы метеоризма, наблюдающейся преимущественно у взрослых. Лихорадка ремиттирующего характера с вечерним подъемом температуры до 38-39°С в течение 15-20 дней. Отмечаются покраснение лица, конъюнктивит, насморк. В зеве выявляются гиперемия (покраснение), увеличение миндалин и налеты на них белого цвета. Шейные лимфатические узлы увеличены и уплотнены. Незначительно увеличены печень и селезенка. На коже возникает сыпь по типу крапивницы. В крови появляются мононуклеары. В разгар заболевания не исключено развитие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц), симптомы Кернига. При современной терапии заболевание заканчивается полным выздоровлением, но бывают и смертные исходы. Одним из осложнений является эндокардит.
При нервной форме листериоза возникают менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, абсцесс мозга. Поражается и периферическая нервная система. Клинически листериозный менингит выражается резкой головной болью, многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц, положительным симптомом Кернига. Отмечаются гиперестезия (повышенная чувствительность), клонические судороги, напряжение всех мышц, нарушение сознания, бред. При менингоэнцефалите добавляются очаговые симптомы: птоз век (опущение век), анизокория, страбизм, появление патологических рефлексов, нарушение кожной чувствительности. Могут быть параличи и психические расстройства. В ранний период листериоза в периферической крови отмечается моноцитоз, в поздние периоды болезни обнаруживаются лейкоцитоз и гранулоцитоз.
Спинно-мозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. В ней обнаруживаются повышенное содержание белка, нейтрофилы, лимфоциты; сахар и хлориды содержатся в нормальном количестве. В поздние сроки заболевания спинно-мозговая жидкость становится гнойной. Температура при нервной форме листериоза может не превышать 38°С (листериоз центральной нервной системы чаще всего встречается у детей в возрасте до месяца и у взрослых старше 40 лет). В пожилом возрасте болезнь проявляется как вторичная инфекция на почве ослабления организма другими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулез). В качестве остаточных явлений у некоторой части выздоравливающих, перенесших листериоз центральной нервной системы, отмечаются нарушения координации движений и психики. Поражения периферической нервной системы листериозного прохождения проявляются, главным образом, парезами и параличами. В отдельных случаях заболевание носит характер полирадикулоневрита.
Глазо-железистая форма возникает чаще в результате контакта с инфицированными животными. Для глазного листериоза характерны явления конъюнктивита, выраженный отек век, сужение глазной щели. Роговица в патологический процесс не вовлекается. Острота зрения снижается. Увеличиваются околоушные и подчелюстные лифматические узлы, они болезненны. В крови увеличивается количество моноцитов и лимфоцитов. Температура обычно нормальная или повышенная. Длительность заболевания — 1-3 месяца.
Тифоидная (септико-тифозная) характеризуется тифоподобным течением с длительной лихорадочной реакцией, нередко сопровождается появлением сыпи неопределенного характера, артериальной гипотензией (пониженным давлением), увеличением печени и селезенки, в которых при смертных исходах выявляются некротические гранулемы. Часто бывает гепатит с желтухой. Ангина не наблюдается или слабо выражена, не увеличиваются лимфатические узлы. Описываются полисерозит (воспаление серозных оболочек) с перикардитом и плевритом, тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов в крови), понижение свертываемости крови, кровотечения. Некоторые клиницисты к этой форме относят и ангинозно-септическую форму, если при ней появляется сыпь.
Хроническая форма листериоза нередко клинически почти не проявляется. Обострения заболевания часто сопровождаются кратковременной лихорадкой, катаральными (воспалительными) явлениями; иногда заболевание протекает по типу хронического пиелонефрита, зачастую наблюдаются расстройства пищеварения. У лиц с пониженным иммунитетом обострение хронического листериоза может приобрести характер тяжелого распространенного септического процесса.
Абортивное течение листериоза характеризуется острым началом заболевания, развитием симптомов одной из его форм, но заканчивается заболевание быстро, при полном угасании всех симптомов.
Нередко наблюдаются смешанные формы течения листериозной инфекции. Описаны также эндокардит, уретрит у мужчин, первичная атипичная пневмония и изолированные абсцессы, энцефаломиелит, листериозная природа которых была диагностирована лишь только с помощью бактериологических и серологических тестов.
Листериоз у беременных чаще протекает атипично или стерто без определенной клинической картины, по типу гриппа, острых респираторных вирусных заболеваний, ангины, диареи, пиелита, затруднения мочеиспускания. Кровь почти не изменяется. Рождение мертвого плода должно вызвать подозрение на листериоз. Допускается возможность длительного обитания листерий во влагалище с повторной заболеваемостью. У значительного числа болеющих регистрируется мертворождение.
При врожденном листериозе инфицирование плода может произойти как в ранние, так и в последние месяцы беременности или во время родов при аспирации (вдыхании) и заглатывании околоплодных вод с находящимися в них листериями.
При инфицировании в ранние сроки беременности может наступить самопроизвольный аборт или родиться ребенок с пороками развития. При заражении во второй половине беременности рождается ребенок с признаками врожденного листериоза. Клинические проявления болезни в этих случаях не отличаются строгой специфичностью.
Септико-гранулематозная форма наблюдается у плодов и новорожденных детей. Структурную основу этой формы инфекции составляет септико-гранулематозный процесс с узелковыми перерождениями — листериомами печени, легких и других внутренних органов, а также зева, гортани, пищевода. При распространении инфекции на головной мозг возникают гнойный менингит и гидроцефалия (водянка мозга). Листериоз новорожденных, появившихся на свет преждевременно, обычно не распознается. Общие признаки заболевания проявляются расстройством дыхания и кровообращения. Кроме того, наблюдаются рвота, слизистый стул розеолопапулезная сыпь, гнойный менингит, который завершается смертью. При раннем поражении плода развиваются уродства.
У грудных детей листериоз начинается в виде острого респираторного заболевания: повышается температура, появляются насморк, кашель, возникают мелкие очаги бронхопневмонии. Пневмония иногда протекает как интерстициальная (межклеточная). Листерии могут вызывать гнойный плеврит. Одновременно развиваются расстройства пищеварения. Печень увеличивается, нередко возникает желтуха. Селезенка увеличивается не всегда. У части больных наблюдается сыпь. На стенке глотки видны многочисленные гранулемы. Отмечаются учащение сердцебиения, глухость сердечных тонов, менингеальные симптомы, судороги, параличи. В случае выздоровления у детей после перенесенного заболевания иногда остаются расстройства деятельности периферической и центральной нервной системы. У беременных женщин листериоз может протекать в хронической форме бессимптомно, оставаясь нераспознанным. Заражение плода происходит с 4-5-го месяца беременности и в более поздние сроки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее часто отмечается пневмония, развивающаяся вследствие присоединения вторичной микрофлоры в очагах некротизирующихся листериом. Описан подострый листериозный эндокардит.
При врожденном листериозе наиболее часты гидроцефалия, гнойный менингит, отставание в умственном развитии.
ДИАГНОСТИКА
В связи с многообразием клинических проявлений болезни основное значение в диагностике придается результатам лабораторных исследований. Для этого производят посев материала от больного на питательные среды. Материалом для исследования являются слизь из носоглотки и зева, гнойное отделяемое конъюнктивы, кровь, спинно-мозговая жидкость, пунктат лимфатического узла. От трупов погибших от листериоза для посева берут кусочки печени, селезенки, головного мозга. Посевы делают на мясной бульон с 0,5%-ным содержанием теллурита калия или на кровяной агар.
Для ориентировочного обнаружения листерий в инфицированном материале используют метод люминесцентной микроскопии. Из серологических методов диагностики листериоза применяют реакцию агглютинации и реакцию связывания комплемента с использованием антигенов в парных сыворотках. Сыворотка больного берется не ранее 7-го дня болезни, вторую пробу берут через 10-14 дней после первой. Доказательным является лишь очень высокий титр ее (1 : 400 — 1 : 800) и нарастание титра в динамике заболевания в 4 раза и более. Эту реакцию нельзя считать строго специфичной. Более специфична реакция связывания комплемента (РСК). Диагностическим титром РСК считается 1 : 10 (не ниже) с обязательным нарастанием титра в процессе болезни. Вспомогательное значение имеет биологическая проба (заражение материалом от больного внутрибрюшинно белых мышей). Известное значение для диагностики имеет кожная аллергическая проба в ответ на введение больным внутрикожно 0,1 мл убитой взвеси листерий.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика листериоза проводится со многими заболеваниями в зависимости от его клинических проявлений.
Ангинозно-септическую форму листериоза дифференцируют с ангинами другого генеза, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, стрептококковыми ангинами, агранулоцитарной ангиной, ангинозно-железистой формой туляремии и др.
Глазо-железистая форма листериоза по клиническим проявлениям сходна с глазо-железистой формой туляремии, конъюнктивитами различного происхождения. Листериоз, протекающий с поражением центральной нервной системы, требует тщательного дифференцирования с менингококковым, лептоспирозным, пневмо- и стафилококковым и другими серозными менингитами и др.
Тифоидную форму дифференцируют от брюшного тифа, сепсиса, псевдотуберкулеза и др.
Энцефалитическую форму листериоза дифференцируют от вирусных и других энцефалитов, менингоэнцефалитов, абсцессов и опухолей мозга и др.
Листериозные аборты у женщин по форме происхождения дифференцируют от абортов при бруцеллезе и токсоплазмозе. Диагноз ставится с учетом данных эпидемиологии.
Врожденный листериоз дифференцируют от врожденной цитомегалии, токсоплазмоза, сифилиса, стафилококкового сепсиса, гемолитической болезни новорожденных, внутричерепной травмы и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Больным листериозом требуются тщательный уход и полноценное питание. Лечение листериоза проводят в соответствии с его клинической формой. Эффективными этиотропными препаратами являются антибиотики тетрациклинового ряда. Эффективен левомицетин, эритромицин, пенициллин или ампициллин и др. Лечение продолжают весь лихорадочный период и еще 5-7 дней на фоне нормальной температуры при угасании других клинических симптомов. При поражении центральной нервной системы назначают препараты тетрациклинового ряда со стрептомицином.
Кроме того, проводят дегидратационную терапию. В случае тяжелого течения листериоза антибиотики сочетают с преднизолоном (5-10 мг 4 раза в сутки с постепенным уменьшением дозы). Преднизолон применяют в течение 7-14 дней. Рекомендуются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин и др.) в обычных дозах. С целью дезинтоксикации внутривенно вводят большое количество жидкости (5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия по 500-1000 мл) с одновременным применением средств форсированного диуреза (средств, усиливающих мочевыделение). При глазожелезистой форме, кроме того, применяют закапывание в глаза 2%-ного раствора альбуцида, 1 %-ную эмульсию гидрокортизона. При хроническом листериозе назначают антибиотики в той же дозе, что и при острой форме, в течение 7- 10 дней, после чего назначают сульфадимезин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При значительных обострениях хронического листериоза терапия аналогична применяемой при остром его течении.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфические методы профилактики листериоза не разработаны. В настоящее время профилактика сводится к комплексу санитарно-ветеринарных мероприятий.
В населенных пунктах проводится систематическое истребление домовых грызунов (мышей, крыс), а также уничтожение бродячих кошек и собак. Лиц, больных листериозом, госпитализируют. За населенными пунктами, где были выявлены больные, устанавливают эпидемиологическое наблюдение. Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз, проводится химиопрофилактика листериоза плода. В природных очагах листериоза необходимо проводить борьбу с грызунами и принимать меры личной профилактики от нападения кровососущих членистоногих — возможных переносчиков листерий.
Прогноз у взрослых более благоприятный. У новорожденных и пожилых лиц заболевание может протекать очень тяжело и заканчиваться смертным исходом. У беременных листериоз может приводить к тяжелому поражению плода.