Сенная лихорадка

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сенная лихорадка, или поллиноз — это классическое хроническое аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой растений, проявляющееся аллергическим воспалением слизистых оболочек и других тканей и сопровождающееся симптомами сезонного ринита, конъюнктивита, астматического бронхита и атонического дерматита.

В медицинской литературе можно встретить различные названия поллиноза: сенная лихорадка, весенний катар, сезонный ринит и конъюнктивит, пыльцевая астма и др. Самоизлечения поллиноза, как правило, не наступает, поэтому во всех странах существует много методов лечения этого заболевания, которое применяют врачи, непрофессионалы, гомеопаты, народные целители и экстрасенсы. Хирургические, физиотерапевтические, психотерапевтические и другие методики малоэффективны и почти не отличаются от плацебо.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Поллиноз относится к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний людей любого возраста и пола. Важное влияние на эпидемиологию поллиноза оказывают климатогеографические особенности флоры региона.

Среди детского населения поллиноз чаще встречается в возрасте от 6 до 14 лет, преобладают мальчики — 65%. У детей поллиноз занимает от 26 до 36% от всех аллергозов. В Англии поллиноз выявлен у 12% детей, в Испании — у 5%, в Чехии — у 13%, в Туркменистане — у 25%, в Восточной Сибири — у 5% школьников, в Москве — у 3%. На юге Казахстана поллиноз отмечен у 15% детей, на севере республики — у 2%. Во всех странах мира количество детей, больных поллинозом, увеличивается каждые 10 лет в среднем на 60%. У взрослых поллиноз встречается чаще, чем у детей, и превалирует в возрасте от 18 до 40 лет, чаще болеют женщины. По данным эпидемиологических исследований, поллиноз в Финляндии выявлен у 14% населения, в Англии — у 17%, в Норвегии — у 12%, в Швейцарии — у 10%, в Италии — у 13%, в Испании — у 23%, в США — у 34%. В России количество взрослых больных колеблется от 3 до 5%; при этом в Ростове — 4,5%, в Краснодаре — 6%, в Саратове — 5%, в Москве — 4%, в Санкт-Петербурге — 3%. В Казахстане количество больных в разных регионах различается: на юге в среднем -15%, юго-западе — 18%, в Алма-Ате -13%. Количество больных во всем мире каждые 10 лет удваивается.

Клиницисты редко диагностируют поллиноз, поэтому число зарегистрированных официальной статистикой больных в 10 раз меньше истинной заболеваемости.

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Поллиноз вызывает пыльца ветроопыляемых растений. Из многих тысяч распространенных во всем мире растений примерно 60 продуцируют пыльцу, которая вызывает поллиноз. Пыльца этих растений имеет чрезвычайно мелкие размеры — от 10 до 50 микрон, выделяется в огромных количествах и легко разносится ветром. Проникновению пыльцы через слизистую оболочку дыхательных путей и глаз способствует специальный содержащийся в ней фермент. Календарь цветения растений зависит от метеорологических условий (температура воздуха, осадки, ветер и др.).

Немаловажную роль в возникновении заболевания играют плесневые грибы: пенициллинум, кладоспориум, альтернария, мукор и др. Споры грибов, вегетируя на пыльце, вызывают сенсибилизацию к ним. Осенью, когда в воздухе повышается их содержание, обострения поллиноза могут быть связаны с попаданием на слизистые спор грибов.

Этиология поллиноза в каждой климатической зоне зависит от произрастающих растений. Так, в Японии чаще всего это пыльца кедра, в Казахстане — пыльца полыни, в России — пыльца луговых трав, в Испании — пыльца оливковых деревьев. Поллиноз у жителей промышленных городов встречается в 6 раз чаще, чем в сельской местности. Это подтверждает влияние загрязнения внешней среды поллютантами на частоту и распространение патологии. Установлено, что пики содержания пыльцы растений в воздухе совпадают с периодами обострений и ростом заболеваемости поллинозом среди жителей данного региона.

Обычно отмечается три периода подъема содержания пыльцы в воздухе: весенний (цветение деревьев), летний (цветение луговых трав) и осенний (цветение сорных трав). Зная календарь цветения отдельных растений в данной местности и сравнивая его с началом заболевания, можно установить этиологию, т. е. «виновное» растение. В Казахстане развитие поллиноза связанно с сенсибилизацией к пыльце деревьев (береза, карагач) луговых (овсяница, ежа, тимофеевка, мятлик) и сорных трав (полынь, лебеда, конопля). При этом важную роль играет также наследственность в связи с передачей от родителей конкретных генов, ответственных за формирование аллергического фенотипа. Если поллинозом болеет только мать — ген передается в 25% случаев, если отец и мать — в 50%. В некоторых случаях у больных поллинозом симптомы заболевания проявляются не только в период цветения растений, но регистрируются и зимой. Это связано с действием факторов риска (дым табака, запах красок, алкоголь, холод), которые влияют на слизистую оболочку носа в связи с ее гиперреактивностью даже в период ремиссии.

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

Поллиноз относится к классическому аллергическому заболеванию, протекающему по первому типу аллергической реакции и характеризуется наследственной предрасположенностью и повышенной продукцией иммуноглобулинов класса Е. Попадание аллергенной пыльцы в организм больного поллинозом способствует выработке иммуноглобулинов класса Е. Последние, соединяясь с аллергеном, активируют ферментную систему клеток, что приводит к выделению биологически активных веществ (гистамин, простогландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, брадикинин и др.). Наиболее важная роль отводится гистамину. В воспалении принимают участие Т-лимфоциты, эозинофилы, базофилы, тучные клетки и другие клетки крови. Аллергическое воспаление вызывает ряд патофизиологических нарушений в больном органе: расширение капилляров, замедление кровотока, повышение проницаемости эндотелия стенок сосудов, транссудацию плазмы крови. Повышается секреция слизи, угнетается функция мерцательного эпителия, отмечается снижение артериального давления. Иногда повышается давление в спинномозговой жидкости, на коже появляется крапивница, возникает спазм гладкой мускулатуры бронхов и др.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Клинические проявления поллиноза зависят от локализации аллергического воспаления. Клиника аллергического ринита выявляется в 98% случаев, аллергический конъюнктивит — в 90% случаев, аллергическое воспаление придаточных пазух носа возникает у 48% больных поллинозом, астенизация с головными болями — у 60%, аллергические дерматиты — у 21%. Поражение нижних дыхательных путей встречается у 18% больных поллинозом (сезонная бронхиальная астма). Описаны и другие локализации аллергического воспаления, но встречаются они реже (гастриты, гепатиты и даже менингиты).

Чаще всего у больного развивается сезонный аллергический ринит. При этом больной жалуется на чихание, насморк, выделения из носа, зуд в носу и нарушение дыхания. Воспаление может распространиться на слуховые трубы, придаточные пазухи носа, глотку и гортань. При аллергическом конъюнктивите отмечаются отечность глаз, слезотечение, зуд в глазах, светобоязнь. Если воспаление распространяется на бронхи, больной жалуется на кашель, затрудненное дыхание, хрипы, одышку. При воспалении открытых кожных покровов лица и рук развиваются крапивница, отек Квинке, атонический дерматит.

По тяжести течения различают 4 степени развития заболевания:

1 — легкое эпизодическое течение болезни;

2 — легкое непрерывное течение;

3 — течение средней тяжести;

4 — тяжелое течение.

В качестве критериев выступают: работоспособность, общие симптомы, степень распространения процесса на другие органы, выраженность патологии.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Диагностика заболевания состоит из двух этапов. Первый этап могут проводить врачи различных специальностей. Он включает в себя тщательный аллергологический анамнез, осмотр больного органа (нос, глаза, кожа), инструментальные методы диагностики (аускультация, рентгенография), лабораторные методы (анализ крови, носовой слизи, мокроты) и др. Второй этап проводят врачи-аллергологи для выявления конкретного этиологического фактора. Ставят пробы с различными аллергенами (кожные, провокационные), определяют содержание специфических иммуноглобулинов класса Е в крови и носовом секрете. Выявляют характерные для поллиноза показатели.

 

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

 

В настоящее время описано три наиболее эффективных метода лечения поллиноза, которые зависят от времени года.

Необходимо уехать из местности, где произрастают «виновные» растения, в другой регион страны или за границу на весь сезон цветения растений, иногда до 6 месяцев. Можно применять специальные маски (респираторы) или находиться весь сезон в закрытом помещении с очистителями воздуха от пыльцы растений. Имеются специализированные больницы — беатроны, — где воздух очищается от аллергенов.

Больной поллинозом должен знать, что некоторые пищевые продукты имеют общие антигены с пыльцой трав. Так, например, при сенсибилизации к пыльце березы больной поллинозом дает реакцию на употребление яблок, черешни, слив, орехов, моркови. Пыльца полыни имеет сходство с цитрусовыми, подсолнечным маслом, халвой, пыльца лебеды — со свеклой и шпинатом. При сенсибилизации к амброзии не рекомендуют кушать дыни и бананы.

К вопросам профилактики поллиноза относят: исключение активного и пассивного курения, планирование рождения ребенка в зимний период, контроль за содержанием пыльцы в воздухе помещения (увлажнители и очистители воздуха), выход на улицу только после дождя, ограничение контакта с лаками и красками и др.

Методы профилактики весьма дороги и не всегда выполнимы, особенно если больной работает или учится. Оценить его стоимость достаточно трудно. Кроме того, на следующий сезон заболевание возобновляется. Метод профилактики и элиминации проводят в период обострения заболевания врачи различных специальностей.

Применяют препараты, которые подавляют аллергическое воспаление или снижают выраженность симптомов: антигистаминные препараты, препараты кромогликановой кислоты, симпатомиметики, кортикостероиды. Применять их необходимо весь период цветения растений ежедневно. На следующий сезон заболевание повторяется и продолжает прогрессировать. Нужно помнить также, что лекарства имеют побочные действия. Этот метод могут проводить любые врачи, а не только аллергологи.

Обычно фармакотерапию начинают с приема антигистаминных препаратов. Механизм их действия основан на конкурентном связывании рецепторов HI или Н2 клеток — мишеней аллергического воспаления (мастоциты, эозинофилы, базофилы и др.). Антигистаминные препараты обычно делят на лекарства первого и второго поколения. К первому поколению относятся хорошо известные супрастин, тавегил, димедрол, диазолин, пипольфен (дипразин), перитол (цитрогептадин) и др. Антигистаминным действием обладают также кетотифен и задитен. Однако все они существенно нарушают качество жизни больного (работоспособность, умственную деятельность и др.). Особенно это опасно при некоторых профессиях (пилоты, шоферы, монтажники, строители и др.). Кроме того, у них выявлено много побочных действий. Их нельзя назначать больным с аденомой простаты, эпилепсией, глаукомой, заболеваниями сердца, почек и печени, при беременности. Они усиливают действие алкоголя на организм. Из побочных эффектов следует отметить также нарушения координации, сухость во рту, сонливость, головную боль, тошноту, боли в желудке, запоры, экзантемы. Назначают их 2-3 раза в сутки и не более двух недель. Антигистаминные препараты 2-го поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер, не обладают седативным действием и наиболее безопасны в отношении побочных действий. Эффект после приема наступает через 30-40 мин. Эти препараты можно применять длительно.

К антигистаминам 2-го поколения относятся: лоратидин (кларитин), астемизол (гисманал, гисталонг), терфенадин (трексил, гистадин), эбастин (кестин), цетиризин (зиртек). Продолжительность действия одной дозы — 24 ч. Не выявлено серьезных побочных действий по сравнению с плацебо.

В последние годы появился антигистаминный препарат 3-го поколения — телфаст (фексофенадин). В отличие от препаратов второго поколения он не метаболизируется в печени, его можно применять с антибиотиками, он не противопоказан при заболеваниях печени, почек и в пожилом возрасте. Телфаст не обладает седативным действием. Его применяют в дозе 120 мг один раз в сутки. Разработаны также топические антигистаминные препараты для лечения аллергического ринита, например, на основе азеластина гидрохлорида. Их вводят в виде аэрозоля в полость носа. Из описанной выше группы препаратов антимедиаторного действия наименьшая доза и минимум побочных эффектов отмечено у кестина. Антигистаминные препараты действуют только на раннюю стадию немедленной аллергической реакции, которая вызывает такие симптомы, как чихание, зуд, водянистые выделения из носа. Если в патологический процесс вовлекаются другие медиаторы (лейкотриены, простогландины), возникает отек тканей и заложенность носа, которые требуют дополнительной терапии. Хороший, но непродолжительный эффект оказывают сосудосуживающие препараты. К ним относятся нафтизин, галазолин и др. Применяют их в виде капель. Предложен также симпатомиметик в виде аэрозоля африн (оксиметазолин). Действуют эти препараты в течение нескольких часов. Применять их рекомендуют не более 7 дней. Назначают также системные агонисты адренорецепторов, к которым относится судафед (псевдоэфедрин), применяют его внутрь 2-3 раза в день. Препарат противопоказан при артериальной гипертонии, заболеваниях почек и беременности. На его основе выпускают комбинированный препарат клариназе. Он состоит из лоратидена и псевдоэфедрина сульфата. Применяют его в виде таблеток, но он имеет ряд побочных действий: сухость во рту, нарушение сна, повышение давления и др. Предложена большая группа профилактических препаратов, производных кромогликановой кислоты (кромогликатов), которые связываются с мембранным белком мастоцита и базофила и препятствуют дегрануляции тучной клетки и выделению гистамина. Поэтому назначать их следует за 10-15 дней до начала обострения и применять в течение всего сезона цветения виновного растения. После начала обострения они малоэффективны. Препараты кромогликановой кислоты не имеют серьезных побочных действий и могут применяться в течение нескольких месяцев ежедневно по несколько раз в день. Иногда появляется сухость в горле или в носу. Вводят их местно, в зависимости от локализации аллергического воспаления в глаза, нос или бронхи. Имеются капли, аэрозоли сухие и влажные. Противопоказанием служит только индивидуальная повышенная чувствительность к данным лекарственным средствам. Особо следует остановиться на новом препарате из группы кромогликатов — кромоглине, который производится фирмой «Мерклерациофарм ГМБХ», Германия. Препарат блокирует поступление ионов кальция в тучные клетки, тормозит их дегрануляцию, предотвращает высвобождение гистамина и других медиаторов, подавляет транспорт кальция через мембрану тучных клеток. Выпускают его в виде аэрозолей для носа и легких. При воспалении слизистой носа назначают назальный спрей кромоглина (взрослым и детям обычно назначают по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 4-6 раз в день). Для профилактики приступов бронхоспазма назначают дозированные аэрозоли кромоглина (взрослым и детям старше 5 лет — по 2 дозы 4 раза в сутки). При необходимости дозировку можно увеличивать. Курс лечения составляет в среднем 4 недели. Кромоглин следует назначать детям с 5 лет, когда особенно важно не допускать побочного действия лекарства. В тех случаях, когда указанная выше терапия малоэффективна, подключают глюкокортикоиды, которые обладают высокой противовоспалительной активностью. Начинать лечение следует с местных — топических гормонов. Системные кортикостероиды (в инъекциях и таблетках) следует применять в крайних случаях и короткое время, так как они обладают выраженными побочными действиями, нередко опасными для жизни и могущими привести даже к инвалидизации.

Применяется несколько групп кортикостероидов в виде аэрозолей для лечения поллиноза. Триамцинолон выпускают с коммерческим названием назакорт, флутиказон с коммерческим названием фликсоназе, будезонид — ринокорт, флунисолидсинтарис и беклометазон — под названием альдецин и беконазе.

Назальные аэрозоли кортикостероидов могут дополнять прием антигистаминных препаратов, особенно в тех случаях, когда преобладает заложенность носа. Применять их следует короткими курсами (10-15 дней), так как при длительном применении возможны побочные действия: носовые кровотечения, перфорации носовой перегородки, сухость в носу и в глотке. Назначают обычно по 1-2 впрыскивания в каждую ноздрю 1-3 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Противопоказанием для их назначения являются сопутствующие грибковые, вирусные, бактериальные инфекции слизистой оболочки носа, беременность. При тяжелом течении аллергического конъюнктивита назначают глазные капли: гидрокортизон или бетаметазон по 1 капле 2 раза в день. При сенной астме показан фликсотайд.

Специфическая вакцинация аллергенами применяется при всех четырех степенях заболевания в фазе ремиссии. Элиминация аллергена полезна при всех степенях заболевания. Препараты кромогликата натрия (кромоглин) или недокромила натрия применяют в фазе ремиссии для профилактики обострения заболевания и при первой степени болезни. Топические кортикостероиды — только при 3-й и 4-й степени, а системные стероиды — только при 4 степени, если нет эффекта от топических стероидов.

При очень тяжелом течении назначают пролонгированные кортикостероиды (дипроспан). При 1-й и 2-й степенях назначают кромоглин, топические антигистамины и симпатомиметики. Внутрь назначают неседативные антигистамины. Однако такая схема — это только информация для размышления.

Таким образом, лекарственную терапию поллиноза рекомендуется проводить в зависимости от степени выраженности (тяжести) заболевания и только в период обострения заболевания. При легком эпизодическом и персистирующем течении заболевания рекомендуются кромоглин, галазолин и кестин. При средней тяжести течения заболевания добавляют производные беклометазона дипропината и азеластина гидрохлорида. При тяжелой форме заболевания подключают ринокорт и дипроспан коротким курсом.

В тех случаях, когда заболевание затягивается после сезона цветения данного растения (октябрь) или начинается слишком рано (март, апрель), следует думать о сочетанной пыльцевой и грибковой сенсибилизации. В этом случае больной нуждается после диагностики микоза в дополнительном назначении противогрибковых препаратов. Хорошо зарекомендовал себя противогрибковый препарат кандибене в виде раствора и мази.

Специфическая иммунотерапия виновными аллергенами-вакцинами. Метод описан еще в 1911 г. Л. Нуном, применяется во всех странах мира, общепризнан и считается наиболее эффективным методом лечения поллиноза. Принцип метода — это введение в организм больного вакцины, приготовленной из пыльцы растений, вызвавших заболевание, в постепенно возрастающих концентрациях. Заимствован он был у американских индейцев, которые жевали ядовитые травы в малых дозах, чтобы при случайном попадании их в пищу не получить тяжелого отравления. Следует подчеркнуть, что специфическая иммунотерапия — это единственный метод лечения, который позволяет добиться длительной ремиссии и предотвращает дальнейшее развитие заболевания и осложнений.

Показания для специфической иммунотерапии. Ее могут проводить только врачи-аллергологи, которые знакомы с методами оказания помощи при побочных реакциях и имеют стандартизированные вакцины-аллергены. Проводить специфическую иммунотерапию необходимо в период ремиссии заболевания и после санации очагов инфекции. Назначать ее целесообразно в тех случаях, когда элиминация виновного аллергена невозможна. Проводят иммунотерапию после уточнения «виновного» аллергена по данным анамнеза, клинического обследования и специфических аллергологических тестов (кожных, провокационных, иммунологических). Специфическая иммунотерапия более эффективна при аллергозах, в патогенезе которых ведущую роль играют иммуноглобулины Е (первый тип реакций).

Специфическая иммунотерапия показана в тех случаях, когда лекарственная терапия оказалась малоэффективной. Назначение ее не исключает применения других методов лечения, сочетание специфической иммунотерапии с лекарствами в комплексе даже более эффективно. Однако одновременное их применение, особенно антигистаминных препаратов, может маскировать легкие аллергические реакции и в дальнейшем привести к тяжелым системным реакциям или шоку. Исключение составляет кромоглин, который можно назначать за 30 мин до введения аллергена в течение всего курса лечения. Иммунотерапия аллерговакцинами основана на постепенном увеличении количества аллергена, которое вводят больному аллергией с целью достичь той максимальной дозы, которая будет эффективно снижать симптомы заболевания при последующей встрече больного с аллергеном, вызвавшим заболевание.

Иммунотерапию применяют при аллергическом рините, конъюнктивите, бронхиальной астме и атопическом дерматите. Хороший эффект получают при лечении пыльцевыми, а также бытовыми и эпидермальными аллергенами. После нее ремиссия может длиться несколько лет.

Противопоказания для специфической иммунотерапии. Ее не рекомендуют проводить у больных активной формой туберкулеза любой локализации, а также при заболеваниях жизненно важных органов (печень, почки, сердце, мозг) с нарушением их функции, при психических заболеваниях, заболеваниях эндокринной системы (гипофиз, щитовидная железа, надпочечники), при беременности, в возрасте моложе 7 лет и старше 60 лет, при заболеваниях с сердечно-сосудистой недостаточностью, в фазе обострения заболевания.

Оценка эффективности лечения. Большинство авторов оценивают результаты специфической иммунотерапии по пятибалльной системе: значительное улучшение или выздоровление — 5, улучшение — 4, незначительное улучшение — 3, состояние без изменений — 2, ухудшение и появление новых симптомов — 1.

При клинической оценке результатов фиксируют частоту и силу наиболее характерных симптомов: чихания, заложенности носа, зуда, выделений из носа, а также длительности обострения, работоспособности и др.

 

Побочные реакции при иммунотерапии.

Главная причина скептического отношения к специфической иммунотерапии в ряде стран — это побочные реакции, которые обычно развиваются сразу же после введения аллергена. Особенно часто они отмечаются при парентеральном введении аллергена. Реакции могут быть местными (в области инъекции), системными (поражения кожи, слизистых оболочек) и общими (анафилактический шок). Описаны и смертельные реакции. Этот вопрос тщательно изучается. По данным ряда авторов, при проведении специфической иммунотерапии инъекционным методом у 915 больных поллинозом было выявлено 125 системных реакций у 190 больных. Одна системная реакция встречалась на 1831 инъекцию. Реакция со стороны кожи наблюдалась у 52% больных, дыхательных путей — у 12%, кожи и дыхательных путей — у 30%, повышение артериального давления — у 1 %, анафилактическая реакция — у 5%. Из этой группы больных большинство системных реакций (85%) наступили через 30 мин после инъекции. Если лечение продолжалось в период цветения растений, то системные реакции отмечались у 75% больных.

Обзор литературы по смертельным реакциям выявил следующее. Впервые смертельная реакция описана в 1924 г. В США с 1945 по 1985 г. описано 32 случая смерти. В Англии смертность от специфической иммунотерапии составляет 1 случай на 1 млн инъекций. В последние годы смертность при этом методе лечения равна 1 случаю на 500 тыс. инъекций. В США в 1989 г. описано 17 случаев смерти при ее проведении. Количество системных реакций и смертей при специфической иммунотерапии колеблется. В 1986 г. в Англии описано 28 смертельных случаев при ее проведении, в Германии в 1942 г. — 7 смертей после ее использования. Особенно много их было в Англии, поэтому специфическую иммунотерапию там мало применяют.

Анализ всех случаев смерти после специфической иммунотерапии показал, что в 65% случаев их можно было избежать при достаточной квалификации врача, который проводил лечение. Выявлена закономерность: чем быстрее проводится курс лечения, тем больше системных реакций. При медленном нарастании дозы отмечалось 0,8% реакций, при быстром — 47%. Основные причины побочных реакций, описанных в литературе, следующие: ошибка в дозе (передозировка), гиперсенсибилизация и тяжелое течение заболевания, лечение в период обострения заболевания, быстрое нарастание дозы, одновременное назначение бета-блокаторов. Все вышеизложенное послужило предпосылкой для дальнейшего совершенствования метода специфической иммунотерапии при поллинозах.

Модификации специфической иммунотерапии. Метод специфической иммунотерапии вакцинами непрерывно совершенствуется. Модификации его направлены на сокращение срока лечения, возможность увеличения количества вводимого аллергена и уменьшения побочных системных реакций, особенно фатальных, более эффективное воздействие на иммуноактивные органы, снижение стоимости лечения, сокращение количества посещений аллергологических учреждений больными.

Поэтому в настоящее время существует 9 альтернативных методов специфической иммунотерапии поллиноза пыльцевыми вакцинами.

1. Инъекционный метод специфической иммунотерапии. Аллерген вводят с помощью шприца внутрикожно или подкожно. У детей применяют накожный скарификационный метод введения — аллерген наносят на кожу, а затем иглой нарушают целостность эпителия и втирают аллерген под кожу.

2. Физиотерапевтический. Аллерген вводят под кожу с помощью специальной аппаратуры (ионофорез с аллергеном).

3. Оральный — аллерген вводят в полость рта (капли, капсулы, таблетки) и сразу проглатывают.

4. Орально-сублингвальный. Аллерген в виде капель вводят в полость рта под язык на 2 мин, а затем проглатывают.

5. Сублингвальный — вакцину в виде капель вводят под язык на 2 мин, а затем выплевывают.

6. Носовой — вакцину в виде аэрозоля с грубой дисперсностью вводят в полость носа (сухие или влажные аэрозоли) с помощью ингалятора.

7. Бронхиальный — вакцину (влажные или сухие аэрозоли) вводят в полость бронхов с помощью ингалятора.

8. Орофарингеальный (ротоглоточный), когда вакцину в виде таблетки вводят за щеку на 45 мин до полного рассасывания.

9. Комбинированный метод, когда применяют два из перечисленных выше методов (инъекции и аэрозоли).

Обоснования для применения локальной специфической иммунотерапии аэрозолями аллергенов: филогенетически дыхательные пути более приспособлены для введения аллергенов, чем подкожная клетчатка, поэтому иммунный ответ более выражен и продолжителен; эпителий и субэпителиальная ткань респираторного тракта является первым заслоном для проникновения аллергенов в организм, а нарушение их проницаемости связано с нарушениями местного иммунитета; при респираторной аллергии в лимфоидных образованиях дыхательных путей резко снижается количество клеток, синтезирующих иммуноглобулины класса А и G, поэтому иммуноглобулины класса Е концентрируются в респираторном тракте, в результате чего местное воздействие эффективнее.

Методики лечения пыльцевыми аллергенами (специфическая иммунотерапия). Предварительно с помощью аллергометрического титрования определяют пороговую дозу аллергена у данного больного. При инъекционном методе лечения различные разведения вводят внутрикожно или накожно, с учетом вида аллергена и степени сенсибилизации. Так, например, в Казахстане пороговая доза для пыльцы деревьев равна в среднем 10-1 разведениям, для пыльцевых луговых трав — 10-6, для пыльцы сорных трав — 10-12. Лечение начинают с субпороговой дозы, для каждого разведения планируют четыре инъекции: 0,1-0,2-0,4-0,8 мл. Далее переходят к более высокой концентрации. Лечение оканчивают на максимально высоких концентрациях — 10-1 или цельный аллерген. Эффективность зависит от полученной дозы. Аллерген обычно вводят в нижнюю треть плеча подкожно, ежедневно или через день. Ускоренные курсы лечения дают частые побочные реакции. В течение года проводят один курс лечения предсезонно. На следующий год лечение повторяют при положительном эффекте от первого курса. Всего проводят от 2 до 5 курсов.

При неинъекционных методах лечения аллерген наносят либо на слизистую оболочку шокового органа (нос, глаза, бронхи) с помощью аэрозольного ингалятора или носового распылителя, либо в полость рта (при сублингвальном и орофарингеальном методах). Схема лечения мало отличается от инъекционного метода. Однако титрацию проводят на слизистой оболочке. Обычно пороговая доза в 10 или 100 раз выше, чем при инъекционном методе. Это связано с потерей части аллергена при всасывании. При сублингвальных методах лечения аллерген для титрации наносят на подъязычную область слизистой оболочки полости рта в виде капель, а затем проглатывают или выплевывают. При орофарингеальной методике аллерген наносят на индифферентный труднорастворимый носитель, который вводится за щеку. В течение 45 мин аллерген малыми порциями поступает в полость рта, а слюна проглатывается.

Механизмы специфической иммунотерапии. Механизм ее при инъекционном методе введения вакцины изучают много лет. Он связан с воздействием на ответ Т-клеток. После введения постепенно нарастающих доз антигена происходит стимуляция проукции специфических IgG, подавление синтеза IgE, ослабление ответа на аллерген аллергенстимулированных лимфоцитов и, как следствие, снижение сенсибилизации тканей шокового органа. Механизм этого метода основан на усилении выделения IL-1 и 2, которые индуцируют переключение Th-2 иммунного ответа у больного на Th-1 после успешного лечения. При этом усиливается продукция IFN-гамма, снижается выделение гистамина базофилами и подавляется выделение IL-5 и IL-4 за счет изменения фенотипа с Th-2 на фенотип Th-1. Действие на В-лимфоциты снижается, что ведет к снижению содержания в крови IgE. Усиливается Т-супрессорная активность лимфоцитов. В шоковом органе снижается количество CD4+ клеток и эозинофилов. Максимальные изменения наступают через 6 недель после начала лечения.

При нанесении аэрозолей аллергенов на слизистые оболочки дыхательных путей с целью специфической иммунотерапии часть аллергена всасывается и вызывает положительный клинический эффект по механизму, описанному при инъекционном методе. Однако имеются и свои дополнительные положительные механизмы специфической иммунотерапии при локальном методе лечения. Иммунокомпетентные клетки паратрахеальных лимфатических узлов, мигрируя в подслизистую ткань дыхательных путей, выделяют секреторный иммуноглобулин класса А — slgA Последний обладает способностью фиксироваться на клетках реснитчатого эпителия дыхательных путей, при этом образуется защитная пленка, препятствующая проникновению экзоаллергенов через эпителиальный барьер. Кроме того, в слизистой оболочке респираторного тракта накапливаются плазматические клетки, которые синтезируют иммуноглобулин класса G, относящийся к блокирующим антителам. Локальная терапия стимулирует фагоцитарный ответ клеток крови, повышая барьерную функцию слизистой оболочки. Такое дополнительное местное действие на слизистую объясняет более высокую эффективность локальной специфической иммунотерапии.

При длительном контакте аллергена и слизистой полости рта в защитной реакции участвует обширная поверхность лимфоидной ткани глоточного кольца: небные и глоточные миндалины, боковые валики глотки, многочисленные скопления лимфоцитов, а также слизистая оболочка рта и глотки, которая тесно связана с развитой сетью лимфокапилляров, лимфатическими узлами шеи и подчелюстной области. При проглатывании аллергена в реакции дополнительно участвуют лимфатические узлы кишечника. При орофарингеальном методе терапии аллерген вступает в контакт с активными образованиями иммунной системы четырьмя путями: непосредственно с открытой поверхностью лимфоидной ткани; путем проникновения в многочисленные регионарные лимфоузлы; путем контакта с лимфоидным аппаратом пищеварительного тракта — пейеровыми бляшками, стимулируя выделение IL-1 и 2, повышая активность Th-1 клеток и способствуя гипосенсибилизации; частично попадает в кровь и участвует в системной иммунной реакции.

Введение аллергена в полость рта, носа и бронхов максимально стимулирует местный иммунитет шокового органа и в то же время при всасывании оказывает еще и общую защитную системную реакцию. Этот комплексный метод воздействия на иммунную систему объясняет преимущества локальной терапии.

Эффективность лечения специфической иммунотерапии. После ее использования больные тратят на приобретение лекарств на 80% меньше, чем до лечения. Эффективность лечения поллиноза инъекционным (подкожным) методом широко освещена в литературе. Результаты лечения больных оказались следующими. Оценка 5 — у 28% больных, 4 — у 31%, незначительное улучшение — у 9%, оценка 2 — у 32%. Положительный эффект до 1 года наблюдается у 23% больных, свыше 1 года — у 21%. После второго курса лечения эффективность возросла на 9%. Если лечение производилось по индивидуальной схеме, т. е. после каждой инъекции врач корректировал дозы, то эффективность возрастала на 16%, а количество побочных реакций снижалось. Выявлена и корреляция результатов с количеством введенного аллергена. Так, у больных, получивших до 20 инъекций, оценка 5 была в 11 % случаев, а при 40 и более инъекциях — в 33% случаев. Чем выше была сенсибилизация у больного и соответственно более тяжелой клиника заболевания, тем хуже были результаты от ее применения. Лечение аллергенами пыльцы деревьев было эффективнее, чем лечение пыльцой сорных трав. Результаты больных поллинозом по методу Бламоутьер (накожное введение с последующей скарификацией) были следующими: оценка 5 — у 17%, 4 — у 27%, 3 — у 25%, 2 — у 31 % больных.

Оральный метод лечения — проглатывание пыльцевого аллергена — применяли 7 различных авторов, пролечено 120 больных поллинозом, положительный эффект получен у трех авторов. У многих больных были нежелательные побочные реакции со стороны желудка и кишечника (9%). Пять различных авторов сравнивали два сублингвальных метода специфической иммунотерапии у 100 больных поллинозом. Часть больных аллерген вводили под язык с последующим проглатыванием, а вторая часть больных после двух минут сосания выплевывала аллерген. Эффективность методики с проглатыванием оказалась выше. Из пяти авторов, исследовавших этот метод, трое положительно оценивают данную методику лечения.

Анализ специфической иммунотерапии аллерговакцинами показал, что:

• неинъекционные методы специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами у больных поллинозом теоретически обоснованы, экспериментально доказаны и клинически апробированы во всех странах мира;

• из многочисленных методов специфической иммунотерапии пыльцевыми вакцинами наибольшего внимания заслуживают применение локальных аэрозолей и орофарингеальный путь введения препарата;

• преимущество данных методик сводится к высокой эффективности, малому количеству побочных реакций, более низкой стоимости, безболезненности;

• орофарингеальный метод позволяет проводить лечение этими методами на дому, что сокращает расходы и время, затрачиваемое больными на лечение.

 

Лечение осложнений

 

Синуситы. Аллергический сезонный ринит способствует развитию многих осложнений (гиперреактивность слизистой оболочки носа, вазомоторный ринит и др.). Наиболее частым осложнением поллиноза является синусит — поражение придаточных пазух носа. Сочетание аллергического ринита и синусита при поллинозе отмечено в 36% случаев. Длительное местное применение симпатомиметиков (сосудосуживающие капли) может вызвать застой крови в носу и последующее развитие синусита. За последние 10 лет количество больных синуситом увеличилось на 15 %. Для острого синусита характерна триада симптомов: слизистые или гнойные выделения в глотку, рецидивирование заболевания и головные боли, повышение температуры тела, кашель. Слизистая оболочка носовой раковины и перегородки носа нередко соприкасаются. Чаще синуситом болеют женщины; длится он от 2 до 8 недель.

Хронический риносинусит длится более 8 недель, отмечаются постоянная заложенность носа, слизисто-гнойные выделения в глотку, кашель, неприятный запах изо рта, нарушения обоняния, лихорадка и головная боль. Обострения бывают 2-3 раза в год. В отделяемом из носа встречаются эозинофилы и нейтрофилы. На рентгенограмме отмечается затемнение гайморовых пазух носа. Для уточнения диагноза делают компьютерную топографию и бактериологическое исследование. Хронические синуситы в 56% случаев бывают аллергическими.

При наличии хронического аллергического риносинусита слизистая носа утолщается, нарушается выделение секрета из придаточных пазух носа ввиду закрытия отверстий и сгущения слизи в пазухах. Это способствует размножению микробов, а к аллергическому воспалению присоединяется инфекция. Симптомы аллергического и инфекционного синусита одинаковы, но при первом нет патогенных микробов в содержимом пазухи. Чаще всего аллергический синусит переходит в сочетанный инфекционно-аллергический. При бактериологическом исследовании в придаточных пазухах обнаруживаются стафилококки, анаэробы и грибы. Наиболее тяжелая форма аллергического синусита — сочетание с образованием полипов и повышенной чувствительностью к аспирину. Такая форма встречается у 10% больных синуситом. Развитию синусита способствуют искривления носовой перегородки, утолщение средней носовой раковины и другие анатомические нарушения.

Лечение острых синуситов включает ряд мероприятий и лекарственных средств. Назначают промывания носа гипотоническим раствором. На 1 л воды добавляют 5 г соды, 5 г поваренной соли, 30 капель йода. Перед промыванием закапывают сосудосуживающие препараты. Назначают антигистаминные препараты (кестин), топические кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия — макролиды нового поколения (ровамицин). При лечении хронических синуситов лечение антибиотиками продолжается до 4 недель. Добавляют сухие аэрозоли кортикостероидов. При выделение анаэробной флоры (зловонный запах) назначают метронидазол. При наличии полипов носа, сенсибилизации к аспирину и постоянного ринита применяют аколат — антилейкотриеновый препарат.

Если консервативные методы лечения синусита неэффективны в течение 4 месяцев, назначают хирургическое лечение. Эндоскопически вскрывают пазуху через нижний носовой ход, срезают часть средней носовой раковины и увеличивают отверстие гайморовой пазухи.

Бронхиальная астма. Очень часто выявляют одновременную патологию носа и легких у больного поллинозом. У 30% больных бронхиальной астмой выявляют аллергический ринит. Эпидемиологические, клинические, патофизиологические и анатомические исследования выявили тесную связь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Существует поговорка: «Слизистая носа — это часть слизистой оболочки легких, которую легко достать даже пальцем руки». Воспалительные процессы в носу и бронхах поддерживаются или усиливаются благодаря взаимодействию одинаковых патофизиологических механизмов. Принципы лечения бронхиальной астмы и аллергического ринита схожи. В обоих случаях важна базисная терапия: при бронхиальной астме — противовоспалительные препараты. При аллергическом рините в качестве базисной терапии выступают кромоглин, системные антигистамины (кестин и др.), а также глюкокортикостероиды местного действия. Раннее лечение сезонного аллергического ринита может предупредить развитие бронхиальной астмы или облегчить тяжесть ее течения. Доказано, что у больных астмой часто выявляют хронический аллергический синусит, последний способствует развитию тяжелой формы заболевания. У больных тяжелой формой бронхиальной астмы аллергические синуситы встречаются в два раза чаще, чем при легком течении заболевания. Терапия аллергического синусита одновременно способствует нормализации патологического процесса в бронхах. Лекарства, введенные орально (антигистаминные, антибиотики), действуют одновременно на нос и бронхи. Все вышеизложенное подтверждает, что слизистая оболочка бронхов и носа имеет много общего в норме и при патологии.

Лечение атонической формы бронхиальной астмы при поллинозе требует назначения кромоглина и антигистаминных препаратов. Инфекционно-зависимая бронхиальная астма сопровождается хроническим бронхитом, при этом показано назначение антибиотиков.

Поэтому применение новых антигистаминных препаратов и новых антибиотиков при лечении инфекционно-аллергических синуситов окажет также лечебный эффект на часто сопутствующую бронхиальную астму.

Следовательно, выявление ринита или синусита у больного поллинозом указывает на возможность сопутствующей патологии бронхов — бронхиальной астмы — тяжелого и трудноизлечимого заболевания, опасного для жизни. В то же время своевременное лечение аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и поллиноза является не только профилактикой развития бронхиальной астмы, но и облегчает ее течение при одновременном заболевании верхних и нижних дыхательных путей.

Комментировать

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *