ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Флегмона — разлитое гнойное воспаление клетчатки, склонное к распространению по клетчаточным каналам.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Флегмона развивается в клетчатке в связи с внедрением в нее микроорганизмов. Она может быть гнойной, гнилостной и анаэробной. Возбудителями флегмоны являются стафилококк, стрептококк, синегнойная и кишечная палочки, вульгарный протей, анаэробы и другие микроорганизмы. Маловирулентные штаммы микробов (пневмококк, паратифозная палочка, стафилококк, дифтерийная палочка и др.) могут вызвать хроническую форму флегмоны, так называемую деревянистую флегмону.
Проникновение микробов в клетчатку происходит при открытых повреждениях, реже — с током крови из воспалительного очага (см. Сепсис) из соседнего гнойного очага (карбункула, буллезной рожи, гнойного артрита), бывают и постинъекционные флегмоны. Флегмоны развиваются быстро и протекают с резко выраженной интоксикацией и подавлением иммунитета.
ПАТАНАТОМИЯ
Различают серозную, гнойную, гнилостную и некротическую формы флегмоны. Вначале развивается серозное воспаление в клетчатке, при котором происходит инфильтрация мягких тканей лейкоцитами. При низкой способности микробов к заражению и высокой сопротивляемости макроорганизма процесс приобретает хроническое течение. Лейкоцитарная инфильтрация характерна и для молниеносно протекающих анаэробных инфекций (серозная флегмона). Если серозный экссудат превращается в гной, развивается гнойная флегмона; при инокуляции (изоляции) микробного очага развивается гнилостная инфекция. Мелкие очаги омертвения, сливаясь, образуют обширные очаги гнойного расплавления клетчатки (некротическая флегмона), а по периферии располагается зона серозного пропитывания тканей.
При прогрессировании флегмоны воспаление может распространиться на соседние ткани (мышцы, сухожилия, кости). В мышцах нарушается кровообращение, они пропитываются гноем, состоящим из лейкоцитов, расплавившихся мышечных волокон и фибрина.
Мышцы становятся бледными, приобретают желто-зеленый цвет. Гной распространяется по сухожильным влагалищам, вовлекая в процесс новые области.
При благоприятном течении гнойно-некротический участок отграничивается от здоровых участков лейкоцитарным валом, а позже — грануляционным барьером. На месте флегмоны образуются абсцессы, которые могут вскрываться самостоятельно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Флегмона может быть острой, хронической, отграниченной и прогрессирующей. По локализации она бывает подкожной, подфасциальной, межмышечной, подслизистой, забрюшинной, поддиафрагмальной, тазовой и др.
Острая флегмона
Острая флегмона зависит от контагиозности (заразительной способности) микрофлоры, иммунитета больного и локализации воспалительного процесса. Подкожная гнойная флегмона характеризуется резкими болями в месте поражения, припухлостью и уплотнением тканей, краснотой и повышением местной температуры кожи, нарушением функции пораженного органа. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, повышается температура тела, появляется озноб, учащается пульс. Некоторое время спустя в районе плотной инфильтрации тканей образуются очаги размягчения и флюктуации.
Если образуется грануляционный (соединительнотканный) вал, то распространение инфекции приостанавливается. Иногда же воспалительный процесс приобретает прогрессирующее течение, распространяясь на значительные участки. Общее состояние резко ухудшается, повышается температура тела, усиливается головная боль, в крови определяется высокий уровень лейкоцитов. Особенно тяжело протекает флегмона лица, мозговых сосудов и синусов твердой мозговой оболочки.
Субфасциальная и межмышечная флегмоны относятся к глубоким гнойным поражениям. Начало болезни острое, с повышением температуры до 39-40°С, озноба, слабости, разбитости. Местно определяются воспалительный отек ткани, резкая боль, нарушение функции органа. Кожа напряжена, покрасневшая, развивается регионарный лимфаденит. Тяжелая интоксикация ведет к нарушению функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и других органов.
Клиническая картина глубоких флегмон во многом определяется топографо-анатомическими особенностями пораженной области, наличием в ней фасций и клетчаточных пространств. Фасции защищают окружающие ткани от воздействия гноя.
Гнилостные флегмоны протекают тяжелее и скоротечнее, чем гнойные. Они наблюдаются при инфицированных мочевых затеках, ранениях толстой кишки, ретроперитонеальных гнойных процессах, гнилостных поражениях средостения и ротовой полости. Иногда наблюдается сочетание гнойной и гнилостной инфекции. При гнилостной флегмоне резко повышается температура (до самых высоких цифр), падает артериальное давление, рана становится темно-серого или черного цвета, пораженные ткани расплавляются, развиваются лимфаденит и лимфангит с выделениями из раны, с запахом и газами.
Хроническая флегмона
Хроническая деревянистая флегмона шеи (флегмона Реклю) характеризуется медленным течением воспалительного процесса в межмышечной и подкожной соединительной ткани, повышенной температурой, образованием инфильтратов мягких тканей дна ротовой полости с последующим распространением на шею. Вначале поражается часть шеи в виде деревянистого малоболезненного инфильтрата, затем процесс прогрессирует и захватывает всю шею. Когда в воспалительный процесс вовлекается кожа, она спаивается с глубжележащими тканями, становится гиперемированной (полнокровной) и цианотичной (синюшной).
От здоровых тканей инфильтрат отграничивается выступающим валиком. Через несколько недель или месяцев отдельные участки инфильтрата размягчаются, образуются безболевые абсцессы. В области инфильтрата отмечается чувство распирания, давления и тяжести. Распространение инфильтрата на глубжележащие ткани шеи сопровождается болезненным отеком гортани, затруднением глотания и дыхания.
Осложнения развиваются там, где процесс вовремя не остановлен. Это связано либо с поздним обращением больного, либо с затруднениями в диагностике. При органной и межорганной флегмоне могут наблюдаться перитонит и спаечная болезнь; при локализации процесса вблизи суставов — гнойные артриты и т. д.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Диагноз ставится на основании клиники заболевания, лабораторных исследований крови и бактериологических исследований раневого отделяемого.
Вызывает затруднения диагностики подслизистых флегмон полых органов. От других форм воспаления полых органов флегмона отличается острым началом и очень тяжелым клиническим течением. Резко повышается температура тела (до 40°С и выше) с ознобами, тошнотой, рвотой, спутанностью сознания, резкими болями в пораженной области живота. В крови определяются увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов и ускоренная СОЭ. Используются клинические, рентгенологические и инструментальные методы исследования. При необходимости проводятся гастроскопия, дуоденоскопия, лапароскопия и др.
Дифференциальный диагноз при глубокой флегмоне проводится с гематогенным острым остеомиелитом, глубоким тромбофлебитом, нагнаивающейся гематомой. Для дифференциации флегмоны с абсцессом применяют пневоабсцессографию и контрастную абсцессографию.
Флегмону Реклю дифференцируют с актиномикозом, ангиной Людвига, скиррозной формой рака, туляремией и др.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Лечение в начальной стадии заболевания — антибиотики, повышение защитных сил организма, создание функционального покоя поврежденному органу, антигистаминные препараты, магнитотерапия, УВЧ-терапия, согревающие компрессы. При отсутствии эффекта, а тем более при нарастании интоксикации показано немедленное оперативное вмешательство с дренированием гнойных затеков.
Для лечения деревянистой флегмоны Реклю используют физиотерапевтические процедуры (магнитное поле, УВЧ, соллюкс), сульфаниламидные препараты и антибиотики. При отсутствии эффекта показана операция.
Профилактика сводится к предупреждению открытых травм, а также своевременному лечению больных с гнойными заболеваниями.