ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гидронефроз — заболевание почки, развивающееся вследствие нарушения оттока мочи и характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, патологическими изменениями ткани почки и ее атрофией. Гидронефроз правой или левой почки встречается одинаково часто, двусторонний наблюдается лишь в 5-9% случаев этого заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ
С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.
I. Гидронефроз врожденный, или первичный. Причинами врожденного гидронефроза служат дискинезия мочевых путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле; врожденная обструкция нижних мочевых путей.
II. Гидронефроз приобретенный. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: мочекаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, проникновение клеток опухоли в забрюшинную клетчатку и клетчатку малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.
В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено ниже лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз.
Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным. В первом случае почечные изменения зависят от степени сужения просвета полого органа (обструкции) и длительности заболевания, во втором — как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от способности инфекции к заражению. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы, и после устранения непроходимости функция почки полностью восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходит инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.
ПАТАНАТОМИЯ
При гидронефрозе патологоанатомическая картина в значительной степени зависит от анатомического поражения органа и стадии болезни. В начальной стадии почка мало отличается от здорового органа. Основные изменения в начале болезни происходят в лоханке и чашечках.
Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация; они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются. Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, нарушается проходимость как кровеносных, так и лимфатических сосудов лоханки. В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок, состоящий в основном из грубоволокнистой соединительной ткани.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики с типичной локализацией и смещением боли по ходу мочеточника в паховую область, яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, а также бедро или промежность. Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, а гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью, независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом, при котором больные предпочитают спать на больном боку. При сужении верхних мочевых путей нарушения мочеиспускания обычно не бывает или оно возникает лишь во время приступа болей.
Другой важный симптом гидронефроза — наличие крови в моче (гематурия). Макроскопическая гематурия, т. е. видимая простым глазом, наблюдается у 20% больных гидронефрозом, а видимая при помощи микроскопа (микрогематурия) встречается значительно чаще.
Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствует о присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе.
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть скрытым (латентным), больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явлений почечной недостаточности, как правило, не наблюдается, так как противоположная почка компенсирует функцию пораженной.
Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травмах, а также развитие хронической почечной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах, или тупых болях в области почек.
При прощупывании удается выявить гидронефроз в поздних стадиях, когда почка значительно увеличена и хорошо прощупывается. Простукивание передней стенки живота позволяет определить вне- или внутри-брюшинное расположение прощупываемого образования.
Более информативным методом исследования при гидронефрозе является хромоцистоскопия, при которой обнаруживается значительное запаздывание или отсутствие выделения контрастного вещества со стороны пораженной почки. Рентгенологическое исследование почки — основной метод диагностики гидронефроза. Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются.
На серии внутривенных урограмм можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке (лоханках) и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка и расширенные чашечки. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1-2 ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания — от расширения почечных лоханок до гигантского гидронефроза с утратой функции почки.
Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почек; ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой. Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует отличать от почечнокаменной болезни (не осложненной развитием гидронефроза), при которой рентгенологически обнаруживается только камень почки; нефроптоза, при котором боли возникают при движении, а больные предпочитают спать на больном боку. Смещающаяся почка прощупывается в этом случае в положении стоя, а на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки.
При опухоли почки, в отличие от гидронефроза, прощупываемая почка плотная и бугристая. При поликистозе бугристые почки прощупываются с обеих сторон. Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устранение непроходимости (обструкции) мочевых путей не только предотвращает дальнейшие анатомические изменения, но и приводит к улучшению функции почек. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.