ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Миастения (астенический бульбарный паралич) — нервно-мышечное заболевание, которое характеризуется резко выраженной мышечной утомляемостью.
ЭТИОЛОГИЯ
Причина возникновения миастении до настоящего времени до конца не выяснена. В литературе есть описания семейных случаев миастении, но наследственный характер заболевания не доказан. С большой частотой у больных миастенией обнаруживают опухоль или гиперплазию вилочковой железы. Определенная роль в развитии миастении отводится вирусам и микоплазмам.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития клинических проявлений заболевания лежит нарушение нервно-мышечной передачи. Синаптический блок связывают с нарушением синтеза ацетилхолина как результат дефекта активности ферментов или недостаточной чувствительности холинергических рецепторов концевой пластинки. Возможно развитие конкурентного блока синаптической проводимости в результате захвата холинорецептора особым полипептидом, который продуцирует вилочковая железа. Остается открытым вопрос об аутоиммунном генезе заболевания: в сыворотке крови больных миастенией обнаруживаются антитела к скелетным мышцам и к эпителиальным клеткам вилочковой железы. Определенную роль в развитии миастении может играть относительная недостаточность калия, уровень активности половых гормонов и гиперфункция щитовидной железы.
По характеру течения выделяют:
• стационарную форму миастении, когда проявления заболевания остаются постоянными в течение длительного срока,
• прогрессирующую форму, характеризующуюся нарастанием тяжести и распространенности патологического процесса,
• миастенические эпизоды — проявления миастенических расстройств в течение непродолжительного периода времени, сменяющиеся длительной ремиссией.
По наличию клинических проявлений миастению подразделяют: на локализованную (глазную форму с поражением глазодвигательных мышц; бульварную с поражением мышц языка, гортани, глотки) и генерализованную, при которой в патологический процесс вовлекаются несколько групп мышц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание обычно начинается в возрасте 20-30 лет в основном среди лиц женского пола. Начало болезни в пожилом возрасте характерно для мужчин, у которых зачастую обнаруживают тимому. У больных появляется мышечная слабость и патологическая утомляемость, которая резко возрастает при повторении движений. В утренние часы и после сна состояние пациентов может быть удовлетворительным, а к вечеру клинические проявления значительно нарастают. Первыми симптомами обычно являются двоение в глазах и опущение век, что указывает на поражение глазодвигательных мышц. В дальнейшем присоединяется утомляемость жевательных мышц и мимической мускулатуры.
Бульбарные расстройства проявляются затруднением глотания (больной поперхивается даже при попытке проглотить жидкость), во время еды жидкая пища попадает в нос, у пациента гнусавый оттенок голоса. Пациент жалуется на утомляемость во время разговора, голос имеет тенденцию к «затуханию». При тяжелом течении больные делают перерыв во время еды, у них постепенно снижается масса тела вплоть до алиментарного истощения. Бульбарные расстройства могут стать причиной развития аспирационной пневмонии. Распространение слабости и патологической утомляемости на конечности проявляется сначала в руках, а позднее в процесс вовлекаются мышцы шеи, дыхательная мускулатура, мышцы нижних конечностей. Сухожильные рефлексы сохранены или истощаются по миастеническому типу. При осмотре могут быть выявлены симптомы мышечной атрофии, которые при лечении уменьшаются и даже полностью исчезают. Чувствительность сохранена, тазовые расстройства отсутствуют.
Наиболее опасным симптомом генерализованной формы миастении является нарушение дыхания периферического характера, что считается абсолютным показанием для перевода пациента в реанимационное отделение и подключению к аппарату искусственной вентиляции легких. Особенностью течения миастении в пожилом возрасте является быстрая генерализация процесса и появление дыхательных расстройств. У мужчин старше 20 лет может развиться особая форма миастении, которая характеризуется поражением отдельных экстраокулярных мышц и относительной резистентностью к антихолинэстеразным средствам. При данной форме обычно не регистрируется генерализации процесса. В детском возрасте различают четыре клинические формы миастении: неонатальная миастения, врожденная миастения, ранняя детская миастения и ювенильная форма миастении.
Неонатальная миастения
Неонатальная миастения проявляется у детей, матери которых страдают миастенией. Уже при рождении у таких детей выражена гипотония, поверхностное дыхание, слабый крик, ребенок плохо сосет, двигательная активность отсутствует или слабо выражена.
Врожденная миастения
Врожденная форма миастении встречается крайне редко. В антенатальном периоде отмечаются слабые шевеления плода, а в постнатальном периоде — слабый крик (писк), затруднено сосание, глотание, дыхание, движения вялые. Смертность при врожденной форме миастении высокая за счет бульбарных расстройств и нарушения дыхания.
Ранняя детская миастения
Ранняя детская миастения развивается обычно в течение первых двух лет жизни. Поражаются в основном глазодвигательные мышцы, но может вовлекаться жевательная и мимическая мускулатура. Течение легкое или средней тяжести. Исход обычно благоприятный.
Ювенильная форма миастении
Ювенильная форма является наиболее частой формой миастении, которая развивается преимущественно у девочек в период полового созревания, носит генерализованный характер.
Под воздействием различных факторов внешней среды или эндогенных причин у больных даже с легким течением заболевания может развиться так называемый миастенический криз. Причиной нередко является недостаточная доза антихолинэстеразных препаратов.
Возникновению миастенического криза могут предшествовать острые инфекционные заболевания, интоксикации, оперативные вмешательства по поводу основного или сопутствующего заболевания, физическое перенапряжение, психологические стрессы, применение аминазина, транквилизаторов, миорелаксантов.
В большинстве случаев криз протекает очень тяжело, с развитием угрожающих жизни состояний. Наиболее тяжелым симптомом является расстройство дыхания. Различают генерализованный и парциальный миастенический криз.
При генерализованном миастеническом кризе состояние пациента внезапно ухудшается. Больной тревожен, отмечается психомоторное возбуждение, которое в дальнейшем сменяется апатией и вялостью. Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, сухостью кожи, нарушением функции тазовых органов, расширением зрачков. Быстро нарастают глазодвигательные нарушения и бульбарные расстройства (афония, дизартрия, дисфагия). В некоторых случаях нарастание мышечной слабости достигает степени тетрапареза или тетраплегии.
Наиболее тревожным симптомом являются поверхностное дыхание и общий цианоз, что указывает на парез диафрагмы и межреберных мышц. Развитие острой гипоксии (недостаток кислорода) мозга может привести к смерти пациента в течение 10-15 мин. При парциальном миастеническом кризе на первый план выступают симптомы нарушения со стороны дыхательной системы вплоть до полной остановки дыхания и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Чаще всего ночью у пациента появляется сердцебиения и неприятные ощущения в области сердца.
При объективном обследовании отмечается частый нитевидный пульс, артериальное давление низкое, кожа бледная или циано-тичная, дыхание частое поверхностное, с трудом определяется. Может быть потеря сознания. Основные симптомы миастении без существенных изменений или незначительно повышены. Продолжительность миастенического криза даже при адекватной терапии может быть значительной (до 1-3 недель).
Передозировка антихолинэстеразных средств при лечении миастении приводит к развитию холинэргического криза, который характеризуется ухудшением состояния пациента, генерализацией мышечной слабости, нарастанием дыхательных расстройств и признаков поражения ствола мозга.
Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются гиперсаливация, повышенная потливость, повторная рвота, боль в животе за счет усиления перистальтики кишечника.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, гипотония. Характерно сужение зрачка, ощущение спазма в горле, судороги, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, возможна внезапная остановка дыхания. Данные симптомы появляются на фоне приема обычной или повышенной дозы антихолинэстеразных препаратов. У больных миастенией могут быть смешанные кризы: в одной группе мышц отмечается миастенический криз, а в другой — холинергический криз.
Острое развитие заболевания встречается редко и обусловлено воздействием провоцирующих факторов. Провоцирующими факторами могут явиться острые респираторно-вирусные инфекции, интоксикации, эндокринные сдвиги во время беременности и в климактерическом периоде. Наиболее часто регистрируется подострое или хроническое течение заболе-
ДИАГНОЗ
Диагноз ставят на основании анамнестических данных и данных объективного обследования пациента, положительного результата прозериновой пробы и электромиографического исследования. Возможно проведение биопсии пораженных мышц. Прозериновая проба: больному вводят подкожно от 1,5 до 3 мл 0,05%-ного раствора прозерина. При типичном течении миастении через 20-40 мин после введения препарата клинические симптомы заболевания полностью купируются, и пациент чувствует себя практически здоровым. Через 2-2,5 ч симптомы появляются вновь. Необходимо помнить, что глазная форма миастении малочувствительна к антихолинэстеразным средствам.
Стимуляционная электромиография устанавливает нормальный суммарный вызванный потенциал, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3-5 и 50 в одну секунду. При биопсии в интерстициальной соединительной ткани обнаруживают лимфоцитарные и гистиоцитарные инфильтраты, атрофические и дистрофические изменения отдельных волокон. Поражены в основном волокна первого типа.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводят с полиоэнцефалитом, внутристволовой опухолью, базальным менингитом, рассеянным склерозом, миопатией, полимиозитом, болезнью Мак-Ардля.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение миастении включает консервативный и оперативный этапы. При быстром развитии симптомов болезни у пациентов молодого возраста показано удаление вилочковой железы, что дает хороший результат при проведении хирургического вмешательства в течение первого года от начала заболевания. Возможно полное выздоровление. При наличии тимомы оперативному вмешательству предшествует рентгенотерапия на область вил очковой железы. Всем больным рекомендуется диета с пониженным содержанием соли, углеводов и богатая белками.
Все больные миастенией должны получать антихолинэстеразные препараты с учетом формы заболевания, тяжести течения и индивидуальной реакции на препарат. Лекарственные средства вводят перорально. При тяжелом течении вводят 1,5-2,0 мл 0,05%-ного раствора прозерина внутримышечно за 20-30 мин до еды. При миастеническом кризе прозерин вводят внутривенно из расчета 0,5-1,0 мл 0,05%-ного раствора, а затем каждые 2-3 ч по 2,0-3,0 мл внутримышечно. Для разжижения слизи можно назначить 5%-ный раствор эфедрина гидрохлорида подкожно, ингаляции аэрозоля натрия гидрокарбоната, ферментов (трипсин). Проводят тщательный туалет носа, глотки, трахеи, бронхов. Несколько раз в день больному придают дренажное положение. С этой целью приподнимают ножной конец кровати для облегчения выделения слизи. Для уменьшения саливации и секреции бронхов вводят 0,5-1,0 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата подкожно.
При тяжелых нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы назначают строфантин, коргликон, кордиамин, кофеин. Нельзя исключать перевод пациента на аппарат искусственной вентиляции легких. В подобной ситуации больному проводят интубацию, подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и отменяют все антихолинэстеразные средства. Питание осуществляют через назогастрапьныи катетер, вводят достаточное количество жидкости, солевых растворов, витамины.
Основным методом лечения холинэргического криза является полная отмена антихолинэргических препаратов, применение искусственной вентиляции легких, проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и введение 0,5 мл 0,05%-ного раствора атропина сульфата внутривенно и подкожно. Раствор атропина сульфата вводят повторно с интервалом 1-1,5 ч до расширения зрачков и появления сухости во рту. В тяжелых случаях вводят реактиваторы холинэстеразы (1,0мл 15%-ногорастворадипироксима). Критерием положительной динамики является восстановление самостоятельного дыхания. При тяжелом течении генерализованной формы миастении назначают стероидные препараты: двухдневную дозу больной принимает в течение 1-2 часов через день в течение одного года, а затем — поддерживающую дозу на протяжении 5-6 месяцев. Кортикостероиды можно сочетать с анаболическими стероидами и препаратами калия. В некоторых случаях целесообразно назначать цитостатики: метотрексат в начальной дозе 10,0-15,0 мг внутривенно, увеличивая дозу до 30,0-50,0 мг. Препарат вводят с интервалом в 5-7 дней. При генерализованной форме миастении важно постоянно следить за дренированием дыхательных путей, своевременно удаляя слизь и бронхиальный секрет.