ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА
В полости носа и его придаточных пазухах почти одинаково часто встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли. Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются аденомы, ангиомы, фибромы, ангиофибромы, аденофибромы.
Значительно реже встречаются остеомы, хондромы и еще реже — ангиомиомы и псаммомы, а также эстезиобластомы, гистогенетически связанные с обонятельными нервными рецепторами (локализуются в подслизистом слое верхнего носового хода) и менингиомы (в лобно-решетчатой области). Как единичные наблюдения в литературе описаны невриномы полости носа и гиомусные опухоли.
Особо следует выделить папилломатоз полости носа и придаточных его пазух (верхнечелюстной, решетчатой) в связи с выраженной тенденцией его к озлокачествлению. Это заболевание следует рассматривать как предраковое. Однако и без озлокачествления при длительном существовании папилломы своим механическим давлением разрушают костные стенки и могут прорастать в глазницу и даже в полость черепа.
Доброкачественные опухоли полости носа
Полипы носа весьма условно относятся к опухолям носа, являясь продуктом воспалительной, чаще всего аллергической реакции придаточных пазух носа (доброкачественные опухоли полости носа и придаточных пазух встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин вне зависимости от возраста. Лишь ангиофиброма носовой перегородки или так называемый кровоточащий полип носовой перегородки наблюдается преимущественно у молодых женщин в период беременности или кормления. На грани между опухолью и гиперпластическим процессом стоит эозино-фильная гранулема.
Симптоматика доброкачественных опухолей этой локализации чаще всего сводится к одностороннему затрудненному носовому дыханию. С присоединением вторичного воспалительного процесса появляются слизисто-гнойные выделения из носа и головная боль.
Сосудистые опухоли — лимфангиомы, гемангиомы, ангиофибромы — иногда являются источником носовых кровотечений. Как на особый вид сосудистой опухоли следует обратить внимание на кровоточащий полип носовой перегородки, который отходит на широкой ножке от передней хрящевой части носовой перегородки. Он бывает величиной от горошины до грецкого ореха, поверхность его то гладкая, то дольчатая. Остеомы и хондромы, нарушая целость стенок полости носа или придаточных пазух, на которых они возникли, сопровождаются более или менее выраженной деформацией лица.
Диагноз доброкачественных опухолей полости носа не представляет больших трудностей и ставится на основании данных передней риноскопии (осмотр полости носа), часто путем зондирования и пальпации. При опухолях придаточных пазух носа диагноз ставится чаще на основании не только клинических методов исследования, но и рентгенологических данных с использованием послойного исследования (томография). Иногда диагноз уточняется после вскрытия придаточной пазухи носа и тканевого исследования его содержимого.
Злокачественные опухоли полости носа
Из злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух большинство составляют раковые опухоли — плоскоклеточный рак, аденокарциномы, цилиндроклеточный рак, базалиомы; несколько реже встречаются саркомы — остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы, полиморфнокисточная саркома и др., а также опухоли типа мелано-мы, плазмоцитомы, ретикулосаркомы, лимфоэпителиомы и пр. Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух чаще встречаются у мужчин; наиболее часто раковые опухоли появляются после 40 лет, саркомы возникают в более молодом возрасте.
Симптоматика злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух зависит главным образом, особенно в начальных стадиях, от места возникновения опухоли и ее тканевого строения, а также особенностей роста. Злокачественные опухоли полости носа вызывают затрудненное носовое дыхание, нарушение обоняния, спонтанные носовые кровотечения. В дальнейшем при распаде опухоли и ее изъязвлении с учащением носовых кровотечений появляется зловонный запах из носа. Распространение опухоли из полости носа чаще происходит по направлению к носоглотке, а также в клетки решетчатого лабиринта, гайморову пазуху, глазницу и крылонебную ямку с появлением соответствующих симптомов.
Злокачественные опухоли клеток решетчатого лабиринта сопровождаются почти теми же симптомами, что и опухоли полости носа, однако при поражении решетчатой кости у больных наблюдаются более интенсивные головные боли в области лба и затылка. Часто наблюдаются осложнения со стороны глазницы, связанные как со вторичными реактивными изменениями тканей, окружающих решетчатый лабиринт, так и в результате прорастания опухоли в глазницу. Гайморова, лобная и основная пазухи также не являются редкими местами, куда может распространиться опухоль из решетчатого лабиринта.
Злокачественные опухоли гайморовой пазухи дают наиболее разнообразную симптоматику, зависящую от преимущественного поражения той или иной стенки. Риногенная симптоматика возникает при преимущественном расположении опухоли на медиальной стенке пазухи, глазная симптоматика — на верхней стенке, стоматологическая- на нижней, в области альвеолярного отростка, неврологическая — в верхне-наружном углу по соседству с крылонебной ямкой. Таким образом, при злокачественной опухоли гайморовой пазухи могут быть затрудненное носовое дыхание, нарушение обоняния, слизисто-кровянистые выделения из носа, смещение глазного яблока кверху и кнаружи и ограничение его подвижности, боль в области зубов верхней челюсти соответствующей стороны и их расшатанность, припухание твердого неба, тригеминальные боли II ветви тройничного нерва, припухлость щеки и пр. Из гайморовой пазухи опухоль может распространяться в глазницу, полость носа, полость рта, крылонебную ямку, носоглотку.
Злокачественные опухоли лобной пазухи сопровождаются симптомами одностороннего закладывания полости носа, слизисто-кровянистыми выделениями из носа, отсутствием обоняния; сравнительно рано нарушается зрение, что связано с вовлечением в процесс мягких тканей глазницы.
Первичные злокачественные опухоли основной пазухи встречаются очень редко и проявляют себя при распространении процесса в полость носа, носоглотки или в полость черепа. Так же редко наблюдаются прорастающие опухоли из средней черепной ямки в носоглотку.
Злокачественные опухоли полости носа и в большей степени придаточных пазух носа отличаются многообразием симптомов, чаще связанных с распространением опухоли за пределы первичного очага. Метастазирование опухолей этой локализации наблюдается в регионарные лимфатические узлы заглоточного и окологлоточного пространства, а также в глубокие шейные лимфатические узлы сравнительно редко и поздно, когда опухоль вышла за пределы пазухи. Больные погибают от кровотечений или от прорастания опухоли в полость черепа, еще до того как у них возникнут проявления метастазирования. Это во многом связано с биологической активностью и сосудистой системой тканей этого участка верхних дыхательных путей.
Диагностика основывается на клинической картине, а также строится на результатах рентгенологического обследования с использованием томографии. Окончательный диагноз базируется на данных тканевого исследования. В последнее время совершенствуется методика цитологического исследования материала, полученного при взятии мазков с гиперпластических участков или в результате центрифугирования промывной жидкости, полученной при диагностических пункциях придаточных пазух носа.
Лечение
Лечение почти всех доброкачественных опухолей при отсутствии противопоказаний заключается в хирургическом вмешательстве с использованием электрокоагуляции, особенно при сосудистых опухолях.
Чтобы избежать кровотечения при удалении кровоточащего полипа носовой перегородки, его следует удалять не холодной, а гальванокаустической петлей или посредством хирургической диатермии. При неполном удалении полипа нередко наблюдаются рецидивы.
Лечение злокачественных опухолей комбинированное (при опухоли полости носа, передних клеток решетчатого лабиринта или гайморовой пазухи). Этот метод заключается в проведении предоперационной лучевой терапии. Спустя 2-3 недели после окончания облучения больному производят радикальное иссечение опухоли. В связи с тем, что эти операции сопровождаются повышенной кровоточивостью, перед операцией производят перевязку питающих сосудов, чаще перевязывают наружную сонную артерию. В послеоперационную полость вводят на несколько часов радиоактивный препарат. В дальнейшем при необходимости проводят и послеоперационную лучевую терапию.
Больным в поздних стадиях опухолевого процесса, когда опухоль вышла за пределы пазухи, а удаление ее в пределах здоровых тканей не представляется возможным, как и при опухолях основной и лобной пазух, а также средних и задних клеток решетчатого лабиринта, осуществляют лучевую терапию как единственный противоопухолевый способ лечения. Для улучшения условий облучения производят своеобразное обескровливание тканей и опухоли с помощью перевязки и перерезки питающих сосудов (в основном сонных артерий). Нередко рационально проведенная лучевая терапия дает хороший терапевтический эффект даже в поздних стадиях опухолей. Однако прогноз при злокачественных опухолях придаточных пазух не считается благоприятным.
СИНЕХИИ И АТРЕЗИИ ПОЛОСТИ НОСА
Различают синехии, т. е. образование перемычек или тонких мостиков между отдельными частями слизистой оболочки полости носа, и атрезии — заращения, которые частично или полностью закрывают просвет носа. Сращения могут быть хрящевыми, костными или соединительнотканными.
Синехии редко бывают врожденными: в большинстве случаев, как и атрезии, они являются следствием язвенных процессов в носу на почве таких острых инфекций, как оспа, дифтерия, тиф, которые ведут к последующему рубцовому сужению или полному заращению, например, входа в нос. К причинам, вызывающим деформации полости носа и носовых отверстий, могут быть также отнесены системная красная волчанка, сифилис, склерома, травма, а также прижигания в носу, произведенные случайно или с лечебной целью едкими химическими веществами. Характер таких заращений обыкновенно соединительнотканный, реже — костный.
Концентрические сужения, иногда вплоть до полного закрытия просвета, чаще наблюдаются у входа в нос; в самой же полости носа эти сращения имеют характер тяжей или толстых перепонок, располагающихся между носовыми раковинами и перегородкой носа. Сращения, располагающиеся в области хоан, чаще бывают односторонними, нередко имеют костный характер, и большинство из них являются врожденными, в то время как сращения в передних отделах носа чаще бывают приобретенными.
Клинически определяется частичное или полное выключение носового дыхания на стороне поражения, что распознается с помощью передней риноскопии и зондирования полости носа, задней риноскопии и пальпации носоглотки.
Лечение
С профилактической целью при производстве гальванокаустики и кровавых операций в полости носа необходимо избегать проведения оперативного вмешательства и одновременного прижигания на двух взаимно противолежащих частях. Это в особенности относится к гальванокаустике и прижиганиям кислотами. Если же имеется повреждение одновременно двух противоположных сторон слизистой оболочки, то необходимо предупредить образование Рубцовых синехии путем повторного разъединения появляющихся спаек и вкладыванием на длительное время в нос пластинок из фольги, перчаточной резины или целлулоида.
Наиболее трудными для лечения являются хоанальные атрезии. Рубцы перепончатого характера после крестообразного разреза перепонки выкусываются различной формы конхотомами, а при образовании костных перегородок приходится прибегать к выдалбливанию их долотом и восстановлению просвета хоаны.
В некоторых случаях это удобнее проделать после подслизистой резекции (удаления) носовой перегородки и вдалбливания заднего края сошника.
ТРАВМЫ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
Встречаются открытые и закрытые травмы. Характер повреждения зависит от силы и направления удара. Тупые травмы сопровождаются закрытым переломом костей носа, а иногда и стенок придаточных пазух.
При разрыве слизистой оболочки после сморкания появляется подкожная эмфиземалица. Тяжелые травмы носа нередко сопровождаются потерей сознания и шоком. Часто наблюдаются носовое кровотечение, гематома носовой перегородки. На лице определяются припухлость мягких тканей, деформация носа, кровоподтеки и кровоизлияния, нередко распространяющиеся на область верхнего и нижнего века. При прощупывании выявляется похрустывание отломков. При рентгенограмме удается выявить место перелома костей носа.
После анестезии отломки вправляют. Боковое смещение спинки носа устраняют посредством давления на смещенные части носового скелета пальцами обеих рук. В ряде случаев при западении отломков их следует приподнять введенным в нос узким элеватором. После репозиции (сопоставления отломков) вводят в нос стерильные тампоны, смоченные вазелиновым маслом. Носовое кровотечение останавливают тампонадой.