ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Рефлюкс-синдром — группа патологических состояний, вызванных перемещением жидкого содержимого в полых органах или сосудах в обратном направлении за счет нарушения в них градиента давления или сфинктерной системы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причинами развития рефлюкс-синдрома в желудочно-кишечном тракте могут быть:
• функциональная недостаточность кардиального жома при грыжах диафрагмы;
• функциональная недостаточность кардиального жома после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением его;
• анатомический дефект мышечного кольца пищеводно-гастрального жома;
• функциональная и органическая недостаточность привратника при патологии желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы после удаления части желудка;
• атрофия гладких мышц зоны кардии, вызванной системными заболеваниями (склеродермия);
• патология фатерова соска и сфинктера Одди;
• нарушение техники проведения дуоденопанкреохолангиографии, ретроградной панкреохолангиографии.
Причинами рефлюкса в мочеполовой системе могут быть следующие факторы:
• повышение внутрилоханочного давления до 70 мм рт. ст. в результате разрыва чашечного свода или вследствие зияния устьев собирательных почечных трубочек при склеротических изменениях свода и почечных сосочков;
• закупорка мочеточника камнем, перегиб мочеточника при нефроптозе и гидронефрозе; предрасполагающими факторами при этом могут быть туберкулез, вторичный пиелонефрит, выраженный нефросклероз;
• проведение экскреторной урографии со сдавлением мочеточника;
• ретроградная пиелография при быстром введении контрастного вещества;
• врожденные анатомические дефекты в мочеполовой системе или незавершенное созревание пузырного устья мочеточников.
Причинами рефлюкс-синдрома в венозной системе является недостаточность венозных клапанов при варикозном расширении вен.
Рефлюкс в пищеварительной и мочевыводящей системах формируется за счет функциональных или органических изменений, что вызывает обратное движение содержимого в полых органах или сосудах.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Рефлюкс-синдром в пищеварительной системе бывает гастроэзофагеальным, дуоденогастральным, панкреатобилиарным и билиарно-панкреатическим(холедохопанкреатическим).
Основные клинические проявления гастроэзофагального рефлюкса выражаются в ощущении больным изжоги, иногда сопровождающейся жгучей болью.
Дуоденогастралънъш рефлюкс-синдром клинически протекает с развитием эрозивных язв или полипов на фоне гастрита. За счет функциональных или органических нарушений деятельности привратника при рефлюкс-синдроме происходит изменение кислотности желудочного сока (его ощелачивание), что дает предпосылки для перестройки желудочного содержимого по кишечному типу и приводит в дальнейшем к развитию хронического гастрита или полипоза.
Панкреатобилиарный рефлюкс-синдром появляется при органических изменениях 12-перстной кишки и стаза ее содержимого. Значительная пептическая активность панкреатического сока дает тяжелый хронический холангит, что проявляется поражением печени с развитием желтухи и тяжелой интоксикации.
Билиарно-панкреатический, или холедо-хопанкреатический, рефлюкс-синдром возникает при определенных анатомических взаимоотношениях:
• слиянии общего желчного протока и протока поджелудочной железы в общий канал с образованием ампулы перед впадением в 12-перстную кишку;
• наличии препятствия оттоку желчи на уровне фатерова соска за счет холелитиаза (образования камней в желчных протоках), отека, сужения или воспаления;
• повышении тонуса сфинктера Одди при гипотонической дискинезии желчевыводящей системы.
Рефлюкс-синдром приводит к повреждению стенки протоков и попаданию панкреатического сока в межуточную ткань, что приводит к клинике острого панкреатита. В обычных условиях давление в панкретическом протоке выше, чем в общем желчном, и заброса желчи не происходит. Рефлюкс в мочевыводящей системе подразделяется на:
• лоханочно-почечный — из почечной лоханки в паренхиму почки и ее сосуды;
• пузырно-мочеточниково-лоханочный — из мочевого пузыря в мочеточники и почечную лоханку;
• мочеточнико-венозный, мочеточнико- лимфатический — из мочеточника в крупные вены или лимфатические сосуды;
• уретровенозный — из уретры в вены таза;
• уретроэякуляторный — из уретры в семявыводящий проток.
Лоханочно-почечный рефлюкс в свою очередь подразделяется на форникальный и тубулярный. При форникальном рефлюксе содержимое почечной лоханки проникает через свод в синус, венозные или лимфатические сосуды, периваскулярные щели, под капсулу почки в ее межуточную ткань и забрюшинную клетчатку. Тубулярный лоханочно-почечный рефлюкс отличается тем, что содержимое проникает в канальцы почечного сосочка.
Клинически все виды рефлюксов мочевыводящей системы могут протекать с болями в области почек, ознобом, высокой температурой или незначительным ее повышением. Характерным симптомом пузырно-мочеточникового рефлюкса является двухтактное мочеиспускание. В запущенных случаях отмечаются повышение мочевыделения и жажда.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеет свои особенности у детей. В 25-30% случаев он приводит к развитию пиелонефрита. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей развивается за счет анатомических особенностей: короткий интрамуральный отдел мочеточника, прямой угол его впадения в мочевой пузырь, незрелость замыкательно-го мышечного аппарата двигательного отдела мочеточника, внутривезикальная обструкция, цистит, нарушение иннервации мочевых путей, удвоение мочеточников.
Высокий рефлюкс, который достигает почечных лоханок и канальцев (пиелотубулярный), повреждает почечные канальцы и межуточную ткань, что приводит к расширению и разрушению канальцев, дистрофическим изменениям нефротелия, развитию интерстициального нефрита с исходом в склероз. При инфекции мочевыводящих путей эти процессы усугубляются. Задержка роста почек и становления их функции может привести к почечной недостаточности из-за несоответствия между функциональными возможностями почек и потребностями растущего организма. У детей нет характерной клинической картины при рефлюкс-синдроме; он выявляется, как правило, только при исследовании мочеполовой системы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнением рефлюкс-синдрома в сосудистой системе является варикозное расширение вен, что ведет к развитию аневризм и трофических язв. Рефлюкс-синдром в сосудистой системе приводит к уменьшению венозного объема сердца вплоть до ортостатических расстройств кровообращения.
В пищеварительной системе следствием рефлюкса является развитие хронических заболеваний, язв, эрозий, полипов. Рефлюкс в мочевыводящей системе у новорожденных с обструкцией нижних мочевых путей может привести к асциту. Разрыв свода и рефлюкс инфицированной мочи в почку представляет угрозу в плане развития уросепсиса, апостематозного нефрита, паранефрита. Возможными осложнениями рефлюкса в мочевых путях являются: периуретрит, мочевая гранулема, ретроперитонеальный фиброз и развитие уриномы (фибролипоматозный и псевдокистозный процессы). Свищи между венозными сплетениями и полостями чашечек почек, повышение артериального давления также могут вызываться рефлюкс-синдромом в мочевыводящей системе.
Диагностика рефлюкс-синдрома требует специальных методов исследования, таких как внутривенная холангиография, ретроградная дуоденопанкреохолангиография, эзофаго- тонография, пищеводная рН-метрия, радиоизотопная урография и реноцистография, кинематоцистография и др.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
В лечении рефлюкс-синдрома пищеварительной системы основными методами терапии должны быть:
• стимуляция тонической функции кардии и привратника;
• нормализация функциональных свойств желудка и его кислотного содержимого;
• устранение основного заболевания путем консервативного или оперативного лечения.
При рефлюкс-эзофагите применяются анацидные препараты (альмальгель, альмальгель А, гастразол, омефрез, ранитидин). Для снятия дуоденогастрального рефлюкса, кроме вышеперечисленных медикаментов, можно использовать зантак, кватемал, ланцид, омез, фосфалюгель, смекту и др.
Лечение рефлюкс-синдрома в мочевыводящей системе также направлено на стимуляцию функции мочевого пузыря с помощью электростимуляции, назначения мелипрамина и седуксена. Оперативное лечение направлено на устранение обструкции и восстановление нормальной функции почек.
Профилактика рефлюкс-синдрома заключается в тщательном лечении всех выявленных заболеваний в желудочно-кишечной и мочеполовой системах, отказе от сдавления мочеточников при экскреторной урографии, осторожном проведении ретроградной холецисто- и урографии.