ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Мягкий шанкр (шанкроид) — острое венерическое заболевание, передающееся половым путем и характеризующееся болезненными множественными язвами половых органов, а также воспалительным увеличением лимфатических узлов.
ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудителем мягкого шанкра является бактерия (стрептобактерия Дюкрея-Петерсена), которая представляет собой короткую тонкую палочку длиной 1,5-2 мкм и толщиной 0,4-0,5 мкм с несколько закругленными концами и перетяжкой в середине. Палочки располагаются одиночно или параллельно попарно, в виде характерных цепочек. Возбудитель шанкроида — аэроб, однако растет и при относительном недостатке кислорода. Палочки мягкого шанкра малоустойчивы к высокой температуре (при температуре выше 40°С культура погибает), но низкие температуры переносят хорошо. В культуре 1%-ный раствор фенола убивает возбудителя в течение 1 мин, а 0,25%-ный раствор формалина — через 40 мин; 0,5%-ный раствор хинозола губительно действует на возбудителя в течение нескольких минут.
Заражение происходит, как правило, половым путем, в основном от лиц, занимающихся проституцией. Способствуют инфицированию повреждения кожного покрова или слизистых оболочек. Очень редко встречается внеполовой путь заражения.
Шанкроид является кофактором передачи ВИЧ. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно инфицированы возбудителем сифилиса и вирусом простого герпеса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период шанкроида обычно составляет 3-5 дней, а в редких случаях может удлиняться до 7-10 дней. У женщин инкубационный период составляет 2-8 недель. В первые сутки после заражения на месте внедрения возбудителя появляется ярко-красное пятно, которое распространяется по периферии. На следующие сутки в центре его формируется пустула (гнойный пузырек), после вскрытия которой образуется очень болезненная язва, быстро увеличивающаяся в диаметре. На 4-5-й день от начала заболевания язва приобретает неправильную округлую форму, края ее подрыты и окружены отечным воспалительным венчиком. Через 2-3 недели развитие процесса прекращается. В неосложненных случаях заживление наступает через 1-2 месяца после заражения, процесс заканчивается рубцеванием. Стойкий иммунитет после перенесенного мягкого шанкра не развивается.
Обычно язвы шанкроида локализуются на половых органах: у мужчин — на внутреннем листке и по краю крайней плоти, в венечной борозде и на уздечке полового члена; у женщин — на малых и больших половых губах и клиторе, реже — на коже лобка, внутренней поверхности бедер, вокруг прямой кишки. Описаны случаи шанкроида полости рта.
Язвы имеют неровные подрытые края и глубокое изрытое дно, покрытое желтоватым налетом. Язвы окружены островоспалительным венчиком, но инфильтрация отсутствует, поэтому на ощупь язва представляется мягкой (отсюда и название «мягкий шанкр»). Величина их бывает от размеров булавочной головки до ладони и больше. Язвы имеют склонность к кровотечению, прикосновение к ним вызывает резкую боль. Отделяемое имеет гнойный или кровянисто-гнойный характер и содержит большое количество стрептобацилл. При попадании на окружающие ткани обильное отделяемое обусловливает один из важных признаков заболевания — аутоинфекцию (самозаражение). Вследствие этого, а также одновременного проникновения возбудителя на нескольких участках кожного покрова шанкроид становится множественным. По величине язва обычно не превышает размеров монеты достоинством в 1 рубль. Через 3-4 недели шанкроидная язва начинает очищаться, уменьшается гнойное отделяемое, дно покрывается грануляциями (соединительной тканью), и постепенно (через 1-2 месяца) наступает заживление с образованием рубца. Различают следующие формы шанкроида:
• воронкообразный (глубокая язва расположена в шейке головки полового члена);
• гангренозный, который характеризуется гангренозным расплавлением тканей на головке полового члена в связи с присоединением фузоспириллеза или анаэробной инфекции;
• дифтероидный (язвы покрыты зеленовато-серым фибринозным налетом, обусловленным присоединившимся заражением ложнодифтерийной палочкой);
• импетигинозный, клинически сходный с импетиго;
• серпингинозный (язва заживает рубцом с одного края и увеличивается с другого);
• фолликулярный, когда возникают множественные маленькие язвы со слегка приподнятыми краями и глубоким дном, что обусловлено проникновением возбудителя в протоки сальных желез или в волосяные фолликулы;
• смешанный при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром.
Наиболее частыми осложнениями шанкроида являются воспаление лимфатических сосудов (лимфангит и лимфаденит), а также фимоз и парафимоз.
Лимфангит наблюдается на спинке полового члена и на наружной поверхности половых губ. Проявляется в виде уплотненного болезненного тяжа. Кожа над утолщенной поверхностью гиперемирована и отечна, прощупывание болезненно.
Наиболее типичным признаком шанкроида является регионарный лимфаденит (бубон), появляющийся через 2-3 недели после заражения. Лимфаденит характеризуется остро возникающим односторонним увеличением одного или нескольких лимфатических узлов, спаянных вследствие развития периаденита между собой и кожей. Над пораженными лимфатическими узлами кожа ярко-красного цвета. Постепенно воспалительные явления стихают, а бубон рассасывается, либо в его центре появляется флюктуация и он вскрывается. Из полости бубона выделяется большое количество густого гноя с примесью крови, а образующаяся язва впоследствии рубцуется. Рубец формируется через 3-4 недели.
Когда имеется отек крайней плоти, может развиться фимоз. При этом головку полового члена обнажить не удается, а скапливающийся под крайней плотью гной выделяется через узкое препуциальное отверстие. В гнойном отделяемом обнаруживают возбудителей мягкого шанкра.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Возбудитель шанкроида можно обнаружить при окрашивании по Романовскому-Гимзе. В препаратах видны мелкие палочки, расположенные в виде «стаи рыб» между лейкоцитами. Современная диагностика мягкого шанкра осуществляется с помощью полимеразной цепной реакции.
Шанкроид следует отличать от твердого шанкра (сифилис), простого герпеса, эрозивного и гангренозного баланопостита или вульвита, дифтерии половых органов, туберкулезных язв, шанкриформной пиодермии, абсцедирующего пахового лимфаденита, кожно-язвенной формы туляремии, трихомонадных язв.
Наиболее затруднена диагностика с первичным периодом сифилиса. Необходимы многократные исследования (10-15 раз) отделяемого язв на бледную трепонему, взятие крови на реакцию Вассермана каждые 5-7 дней, постановка реакции иммуно-флюоресценции и привлечение к обследованию всех половых контактов больных за последние 3-6 месяцев.
Возможно одновременное заражение мягким шанкром и сифилисом. У больных смешанным (мягким и твердым) шанкром значительно реже выявляется палочка шанкроида. В соскобе из-под края язвы наблюдается картина шанкроида, через 3-4 недели появляются уплотнение дна язвы и регионарный склераденит. Мягкий шанкр задерживает развитие сифилитической инфекции, удлиняет инкубационный период и отдаляет появление вторичных сифилид.
Первичная инфекция половых путей вирусом простого герпеса, как и при шанкроиде, вызывает болезненную паховую аденопатию. Вирусная инфекция может быть распознана по особенностям начала заболевания (везикулярные очаги на гиперемированном фоне) или по наличию в анамнезе данных о возможном заражении вирусом герпеса, а также по наличию системных симптомов, таких как лихорадка и мышечные боли. Шанкроид системных симптомов, как правило, не вызывает.
ЛЕЧЕНИЕ
Сульфаниламиды и препараты тетрациклинового ряда считаются активными при лечении шанкроида, но в ряде случаев лечение оказывается неэффективным вследствие множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Первоначальную терапию рекомендуют начинать с сульфаниламидных препаратов, чтобы избежать маскировки сифилиса: котримоксазол (2 таб. утром и вечером в течение 12-14 дней); бисептол (2 таб. два раза в день в течение 12-14 дней).
Применяя при шанкроиде антибиотики, следует учитывать их трепонемоцидное действие. При этом предпочтение отдают препаратам, которые не оказывают действия на бледную трепонему. С этой точки зрения целесообразно лечение аминогликозидами (гентамицин, канамицин, сизомицин, амикацин и др.): канамицин (внутримышечно по 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки, на курс — 10-15 млн ЕД); мономицин (внутримышечно по 500 тыс. ЕД 2 раза в день, на курс — до 10 млн ЕД).
Доказана высокая эффективность применения при шанкроиде нескольких лекарственных препаратов, применяемых в один прием одновременно: 640 мг триметоприма, 3200 мг сульфаметоксазола, 2 г спектиномицина внутримышечно и 250 мг цефтриаксона внутримышечно. При появлении устойчивых к антибиотикам форм стрептобацилл достаточно принять азитромицин однократно (1,0 г).
Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также лицам моложе 14 лет. Азитромицин и цефтриаксон обладают преимуществом, так как их можно применять однократно.
Пациенты должны быть повторно обследованы через 3-7 дней после начала терапии. При успешном лечении состояние язв улучшается симптоматически в течение 3 дней и объективно — в течение 7 дней после начала терапии.
Время, необходимое для полного излечения, зависит от размера язвы. Для заживления большой язвы может потребоваться более 2 недель лечения. Кроме того, процесс заживления проходит медленнее у некоторых мужчин, не подвергшихся обрезанию, у которых язва располагается под крайней плотью. Для клинического разрешения флюктуирующих лимфатических узлов требуется больше времени, чем для заживления язвы, и даже при успешном лечении может потребоваться дренирование. Разрез и дренирование бубонов может быть более предпочтительным методом, чем отсасывание содержимого с помощью шприца.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика шанкроида проводится с учетом общих принципов предупреждения заражения болезнями, передаваемыми половым путем. Необходимо наблюдение за больными после окончания лечения в течение 3-12 месяцев с ежемесячным проведением клинико-серологического контроля. Лица, имевшие половые контакты с больным шанкроидом в течение 10 дней до проявления у этих пациентов клинической картины, должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии у них симптомов заболевания.