ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Малярия — длительно протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся периодическими приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом и прогрессирующей анемией.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем заболевания является малярийный плазмодий. В организме человека паразитируют четыре вида из известных в настоящее время более чем 60 видов плазмодиев. Наиболее часто встречаются возбудители, вызывающие четырехдневную малярию, трехдневную малярию, тропическую малярию, овале-малярию.
Возбудитель малярии проходит сложный цикл развития, прежде чем становится опасным для человека. Этот цикл включает два периода: первый период — это бесполое развитие в организме человека, который при этом является промежуточным хозяином, и второй период — половое развитие в организме главного хозяина, которым являются самки комара рода Анофелес.
В начале первого периода заражение человека происходит при укусе комара: со слюной в кровь человека попадают спорозоиты (одна из промежуточных стадий развития плазмодия). Спорозоиты с током крови проникают в клетки печени, где происходит тканевая фаза их развития. При трехдневной малярии продолжительность этой фазы составляет примерно 8 суток, при тропической — 6 суток, при четырехдневной — 15 суток.
Результатом является образование мерозоитов, которые после завершения тканевого цикла выходят в кровоток и проникают в эритроциты. Начинается эритроцитарный цикл развития возбудителя. Поражение эритроцитов завершается их разрывом и выходом в кровь подвижных паразитов, которые вновь внедряются в другие эритроциты. Данный цикл может повторяться несколько раз. Продолжительность одного цикла при трехдневной и тропической малярии составляет около 2 суток, а при четырехдневной — 3 суток.
Схема цикла развития малярийного плазмодия (тканевый и эритроцитарный циклы)
После 3-4 эритроцитарных циклов в кровь человека выходят женские и мужские половые клетки (гаметоциты). Дальнейшее их развитие возможно только в желудке комара. При укусе комаром больного или паразитоносителя в его желудок попадают гаметоциты. С этого момента начинается половой этап развития плазмодия малярии.
В желудке комара рода Анофелес происходит оплодотворение и образование гамет из мужских и женских половых клеток паразита. Конечным этапом полового периода развития являются спорозоиты, которые кровью и лимфой разносятся по организму комара, попадая в том числе и в слюнные железы, после чего комар становится опасным для человека.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источником инфекции при малярии является человек, в крови которого присутствуют половые формы малярийных плазмодиев. В очагах малярии дети в качестве источника инфекции представляют большую опасность, чем взрослые. Это обусловлено отсутствием иммунитета или низкой его напряженностью, что приводит к увеличению интенсивности проникания возбудителя болезни.
Возбудитель проникает в эритроциты, при этом увеличивается количество образующихся гаметоцитов (половых клеток) и продолжительность их носительства. При заражении тропической малярией человек становится источником инфекции через 10- 12 дней и остается им в течение 1-2 недель, пока бесполые паразиты не исчезнут естественным путем или в результате лечения. При других формах малярии человек опасен для окружающих с момента появления бесполых форм до времени их исчезновения.
Передача инфекции от человека к человеку возможна только самками комара рода Анофелес. Возможна передача инфекции от матери к плоду, если мать не болела малярией и не имеет иммунитета. В редких случаях инфекция передается внутривенно при прямом переливании крови от донора-паразитоносителя. При этом вероятность заражения зависит от количества паразитов в донорской крови и способности возбудителя к выживаемости в консервантах. Передача инфекции может быть осуществлена при многоразовом использовании недостаточно обработанных игл, шприцов, систем для переливания крови.
Восприимчивость к малярии высокая. В очаговых районах болеют в основном дети, которые не имеют иммунитета. Сезонность имеет летне-осеннюю направленность. Спад заболеваемости в холодное время года обусловлен уходом комаров в состояние диапаузы на зимовку. В это время возбудитель сохраняется в организме человека, который является носителем малярийного плазмодия для заражения новой популяции комаров с наступлением теплого времени года.
ПАТОГЕНЕЗ
Клинические проявления заболевания обусловлены распадом инфицированных эритроцитов, выходом в кровеносное русло мерозоитов, продуктов их обмена, воздействущих на центр регуляции теплообмена, тем самым способствуя развитию лихорадки и оказывая общее токсическое действие на организм человека.
Ответной реакцией являются выраженные нарушения циркуляции крови, которые при прогрессировании заболевания приводят к ухудшению кровоснабжения внутренних органов, изменению обмена веществ в тканях. Действие токсинов приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, выходу за пределы сосудов жидкой части крови и белка с развитием воспалительного застоя, полной закупорке сосудов и остановке кровотока. Разрушение эритроцитов при малярии происходит не только при воздействии паразита, но может продолжаться еще некоторое время после окончания фазы проникновения возбудителя заболевания в эритроциты. Средняя продолжительность заболевания после однократного заражения (при отсутствии лечения) составляет при тропической малярии около года, при трехдневной и овалемалярии — 1,5-2 года, при четырехдневной — 2-3 года (иногда десятки лет).
Иммунитет после перенесенной малярии нестоек. При отсутствии повторного заражения в течение нескольких лет иммунитет снижается, и становится возможным повторное заражение, которое протекает значительно легче. Приобретенный иммунитет ограничивает размножение эритроцитарных форм и способствует прекращению приступов малярии.
Ребенок может получить через плаценту от матери пассивный иммунитет, который поддерживается антителами грудного молока. Кроме того, препятствуют развитию малярии молочная диета и наличие гемоглобина в крови новорожденного ребенка, свойственные данному периоду. Наиболее тяжело малярия протекает у детей в возрасте от 3 до 12 месяцев жизни.
В очаговых (многолетнее присутствие инфекции на определенной территории) по малярии областях у некоторых людей определяется аномальный гемоглобин, который обеспечивает невосприимчивость к тропической малярии.
Гемомепаноз печени
Узелковые разрастания нейроглии в головном мозгу
ПАТАНАТОМИЯ
Во многих органах при малярии откладывается характерный коричневый пигмент. Печень и селезенка увеличены, что обусловлено переразвитием соединительной и лимфоидной ткани. Малярийный пигмент откладывается в межтканевых пространствах и захватывается специальными клетками, поглощающими чужеродные клетки (макрофаги). Цвет органа может изменяться от синевато-серого до черного.
При тканевом исследовании в печени отмечается сужение сосудов венозной системы, в которой находятся инфицированные эритроциты. В печеночных клетках выявляют дегенеративные изменения, омертвение, уменьшение жировой ткани. В селезенке — локализованные инфаркты, а при длительном течении развивается фиброз. Поражение почек характеризуется наличием симптомов острого транзиторного нефрита.
В легочной ткани выявляют кровоизлияния, сосуды заполнены инфицированными эритроцитами. В сердечной мышце — дегенеративные изменения. При тропической малярии возможно поражение головного мозга: выражены отек, кровоизлияния в белом веществе, вокруг которых обнаруживается скопление клеток крови (макрофагов), в сосудах инфицированные эритроциты, склеиваясь между собой, образуют паразитарную пробку.
Данные изменения в кишечнике приводят к развитию покраснения, кровотечениям, омертвению тканей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Начальный период болезни (т. е. инкубационный период) в основном зависит от вида возбудителя, но на его продолжительность могут повлиять напряженность иммунитета, климатические условия (в южных районах инкубационный период укорачивается), применение химиопрепаратов в профилактических целях. При тропической малярии начальный период болезни относительно короткий и составляет от 7 до 15 дней. При трехдневной малярии этот период может быть коротким (2-3 недели) или длинным (до 1 года и более). Продолжительность начального периода болезни при четырехдневной малярии от 2 до 5 недель, а при овалемалярии — 2-5 недель.
Период, предшествующий заболеванию, часто отсутствует, но иногда больные жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, познабливание. Температура тела при этом может держаться на средних цифрах. Чаще всего заболевание начинается остро, с потрясающего озноба. Больной не может согреться. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, появляется умеренная синюшность кожи конечностей.
Отмечаются симптомы интоксикации: сильная головная боль, одышка, рвота, мышечные боли. Озноб в течение нескольких минут (в некоторых случаях в течение 1-2 ч) сменяется чувством жара. Температура тела больного в данный период повышается до 40-41°С. Кожа сухая, горячая, лицо краснеет. Характерно выраженное возбуждение вплоть до бредовых состояний, потери сознания и развития судорог. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается падение артериального давления, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения. Печень и селезенка увеличены и болезненны при прощупывании.
Продолжительность приступа варьируется от 1 ч до 10-15 ч. Окончание приступа сопровождается резким падением температуры тела. Больной предъявляет жалобы на резкую слабость и головокружение. Состояние достаточно быстро нормализуется, и пациент чувствует себя удовлетворительно.
Длительное и тяжелое течение малярии сопровождается развитием гемолитической анемии, стойким увеличением размеров печени и селезенки. Возможна слабо выраженная желтушность кожи и оболочек глаз. Окраска мочи и кала при этом не изменена. На высоте приступа содержание лейкоцитов в крови уменьшается, а в периодах спада температуры отмечаются снижение количества лейкоцитов (лейкопения), повышение СОЭ.
Течение малярии зависит от многих показателей: видовая принадлежность возбудителя, возраст и иммунологическая реактивность пациента, климатические условия и т. д.
Тропическая малярия отличается тяжестью клинических проявлений и нередко сопровождается осложнениями, имеет молниеносный (злокачественный) характер течения и часто заканчивается смертью. При благоприятном исходе длительность заболевания около года, иногда больше.
Трехдневная малярия по тяжести течения занимает промежуточное положение. Приступы развиваются через день или ежедневно в строго определенные часы (обычно в первой половине дня). Продолжительность болезни составляет 1,5-2 года.
Четырехдневная малярия характеризуется длительным, но в большинстве случаев доброкачественным течением. Приступы повторяются через два дня, могут быть достаточно продолжительными. При естественном течении больной страдает в течение 3-4 лет (иногда десятилетиями), но проявления заболевания с годами становятся менее выраженными.
Для овале-малярии характерно наиболее легкое течение. Приступы развиваются в вечерние часы или ночью. Иммунитет формируется быстро. Продолжительность заболевания редко превышает 2 года.
При своевременном лечении клинические проявления заболевания прекращаются после одного-двух приступов. Отсутствие адекватной терапии сопровождается неоднократным повторением приступов (до 10 раз и более), а затем они могут самопроизвольно прекращаться — наступает период видимого благополучия. В течение данного периода у больного могут возникать рецидивы заболевания — клинические и паразитарные. Клинические рецидивы диагностируют в том случае, когда у больного на фоне удовлетворительного состояния отмечается повторное (иногда неоднократное) повышение температуры тела до высоких цифр. Паразитарные рецидивы характеризуются обнаружением в крови паразитов на фоне полного клинического благополучия. Рецидивы, возникающие в течение первых двух месяцев после окончания первых проявлений заболевания, считаются ранними. Поздние рецидивы развиваются не раньше двух месяцев после клинического выздоровления пациента.
Малярия у детей первого года жизни
Течение малярии у детей первого года жизни в большинстве случаев тяжелое. На первый план выходят симптомы токсикоза, поражение центральной нервной системы (судороги, менингеальные знаки), гепатолиенальный синдром, дистрофия, тяжелая анемия. Характерные для типичного течения приступы лихорадки обычно не наблюдаются. Эквивалентом приступа являются внезапно появившиеся синюшность и похолодание конечностей, судороги.
Ребенок беспокоен, отказывается от груди. Температура тела в начале болезни поднимается до высоких цифр, а затем держится на отметке 37-38°С. Вместо обильного потоотделения отмечается умеренное увлажнение кожных покровов. Нередко бывают боли в животе и расстройства пищеварения. Водянистый стул может стать причиной острого обезвоживания организма. Печень и селезенка значительно увеличены в размерах, болезненны при прощупывании. В некоторых случаях селезенка занимает почти всю брюшную полость. Обращает на себя внимание прогрессирующая анемия.
Врожденная малярия
Инфицирование плода в первой половине беременности часто заканчивается самопроизвольным выкидышем. Заражение во второй половине беременности обусловливает рождение недоношенного ребенка. С первых дней жизни отмечаются увеличение печени и селезенки, гипохромная анемия. Приступы не бывают четко очерчены и протекают с синюшностью, судорогами, с температурной реакцией неправильного типа. Имеют место явления расстройства пищеварения и срыгивания. Лихорадка может отсутствовать.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Тяжелое течение заболевания может сопровождаться осложнениями: малярийной комой, малярийным алгидом, острой почечной недостаточностью, отеком мозга, психическими расстройствами.
Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии. Проявления обусловлены тяжелыми нарушениями кровообращения в головном мозге. Появляются менингеальные симптомы, оглушенность, потеря сознания. Кожные и сухожильные рефлексы сначала вялые, а в дальнейшем не вызываются. Прогрессивно нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, страдает функция почек. При отсутствии адекватной терапии нередко наступает смерть.
Малярийный алгид — редкое осложнение тропической малярии, которое характеризуется острым развитием коллаптоидного состояния. Сознание больного сохранено. Кожные покровы бледные, с общей синюшностью, покрыты холодным липким потом. Пульс нитевидный или не прощупывается. Артериальное давление низкое. Температура тела субнормальная. Может быть жидкий стул, развивается острое обезвоживание организма.
Причиной развития острой почечной недостаточности при малярии является интенсивное разрушение эритроцитов. Характерны глубокое нарушение почечной микроциркуляции, появление в моче гемоглобина, белков и другие признаки. Уменьшение выделяемого объема мочи быстро сменяется анурией (его отсутствием) и уремией (появлением мочевины в крови).
Отек мозга возникает при молниеносной форме трехдневной малярии. Развивается чаще у детей в весенний период. На высоте приступа внезапно появляются сильнейшая головная боль, потеря сознания, судороги. Смерть наступает в связи с остановкой сердечной деятельности и дыхания, что обусловлено вклиниванием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие и нарушением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров.
Психические расстройства сопровождаются нарушением сознания, двигательным возбуждением, галлюцинациями. Данное осложнение характерно для тропической малярии на высоте подъема температуры тела, особенно в детском возрасте.
Стаз в коре головного мозга
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Диагноз при типичном течении малярии ставят на основании данных опроса и результатов объективного обследования пациента. Подтверждают диагноз результатами лабораторных методов исследования. Для обнаружения паразитов в крови исследуют толстую каплю крови, окрашенную по Романовскому-Гимзе. Кровь для исследования рекомендуется брать на высоте приступа малярии. При микроскопии выявляют плазмодии в эритроцитах.
Для серологической диагностики используют реакцию иммунофлюоресценции, реакцию непрямой гемагглютинации.
Различные стадии развития возбудителей трехдневной, четырехдневной и тропической малярии (полусхематическое изображение по Е. Н. Павловскому)
На ранних этапах болезни малярию чаще всего приходится различать с гриппом, пневмонией, пищевой токсикоинфекцией, менингоэнцефалитом. Правильной постановке диагноза в этой ситуации помогает тщательно собранный эпиданамнез и лабораторные методы диагностики. На поздних этапах болезни при наличии выраженного гепатолиенального синдрома, анемии и (возможно) желтухи малярию следует отличать от сепсиса, вирусного гепатита, лептоспироза, лейкоза, брюшного тифа, желтой лихорадки, бруцеллеза, туберкулеза.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные малярией должны быть госпитализированы и находиться под постоянным наблюдением (измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса, определение числа эритроцитов, содержание гемоглобина, количество паразитов в 1 мкл крови (ежедневно), цвет и состав мочи, объем мочеотделения).
Для специфической терапии используют препараты, действующие на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев, на половые формы в крови и тканевые формы в клетках печени. Наиболее широко применяют хингамин (хлорохин, делагил), назначая его внутрь в течение 3 дней: в первый день суточная доза препарата делится на два приема с интервалом в 6-8 ч, а в остальные дни препарат дается однократно. При наличии значительного количества паразитов в организме курс удлиняется до 5 дней. Бесполые паразиты исчезают из крови через 48 ч.
При назначении хингамина в межприступный период он не предотвращает наступление очередного приступа.
Лечение осложненной тропической малярии должно проводиться экстренно без лабораторного подтверждения (при яркой клинической картине у лиц, вернувшихся из очаговых по малярии регионов) по вышеуказанной схеме. Параллельно со специфической терапией проводят симптоматическое лечение, учитывая характер осложнений. Наличие осложнений требует госпитализации больного в отделение интенсивной терапии.
При тяжелом течении хингамин вводят внутривенно или внутримышечно. Детям раннего возраста внутривенное введение противопоказано, а внутримышечное производится только по жизненным показаниям. Суточная доза при внутривенном введении не должна превышать 8-10 мг дифосфата (5-6 мг основания хлорохина) на 1 кг массы тела больного. Суточную дозу вводят в 2-3 приема с интервалом 6-8 ч. При внутривенном введении разовую дозу разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят очень медленно через тонкую иглу в течение 10-15 мин (лучше капельно). Быстрое введение препарата может вызвать резкое падение артериального давления и смертельный исход.
При поражении центральной нервной системы рекомендовано внутривенное введение хинина (сульфат хинина, хиноформ, хинимакс) в возрастной дозировке.
Для предупреждения рецидивов при трехдневной малярии и малярии овале наряду с обычной схемой назначают примахин (детям до 4-х лет он противопоказан).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия осуществляются по двум направлениям: борьба с переносчиком и с возбудителем. Первое направление реализуется при обработке помещений и территорий инсектицидами длительного действия и путем использования средств индивидуальной защиты (инсектицидные мази, кремы, лосьоны, защитная сетка).
Воздействие на возбудителя возможно путем специфической вакцинопрофилактики населения очаговых районов и выезжающих в эти районы лиц, а также путем проведения химиотерапии. В настоящее время существует три типа малярийной вакцины.
Спорозоитная вакцина предотвращает заражение малярией.
Мерозоитная вакцина способствует формированию иммунитета против бесполых кровяных форм малярийных паразитов.
Гаметоцитная вакцина предотвращает заражение комаров, напившихся крови на вакцинированном носителе гаметоцитов.
Мероприятия по химиопрофилактике подразделяются на массовые и индивидуальные. Все выезжающие в очаговые по малярии области за 2-3 дня до выезда должны начать курс индивидуальной химиопрофилактики, которая продолжается в течение всего периода пребывания.
Для выявления случаев завозной малярии у граждан России и жителей очаговых районов, прибывших в Россию, при повышении температуры тела следует исключать малярию на протяжении 2 лет.